¿Influye la temperatura en la producción de semen?

En el hombre, como en otros mamíferos, los testículos descienden al escroto durante la vida fetal o poco después del nacimiento. En los animales con escroto, la temperatura de los testículos y el epidídimo es un poco más baja que en el resto del organismo (aproximadamente 2º C menos en el hombre). La razón por la cual se necesita  una temperatura menor para que la espermatogénesis sea eficaz, no se conoce bien, pero se sabe que la temperatura corporal es perjudicial para la producción espermática e incluso para el correcto desarrollo de la glándula durante la pubertad. Por eso es importante la corrección quirúrgica de los testículos no descendidos o criptorquidia en el niño antes de los siete años pues si se demora puede originar esterilidad de adulto.

Respecto al efecto de la temperatura sobre unos testículos correctamente descendidos las dudas son mayores. Al contrario que en la mujer, donde están mejor establecidas las relaciones causa-efecto, en el hombre se manejan muchos argumentos que no se han demostrado científicamente y la influencia de la temperatura es uno de los casos. la lógica hace pensar que un aumento de temperatura local debido a pasar largas horas sentado, como en el caso de oficinistas o camioneros, el llevar ropas muy ajustadas o la presencia de un varicocele pueden influir en una peor producción espermática. Sin embargo, aunque algunos estudios presentan resultados que apuntan en estas direcciones, las evidencias científicas con son ni mucho menos concluyentes para afirmar tales influencias.

Especialmente delicado es el tema del varicocele por las implicaciones quirúrgicas que conlleva. Un varicocele es un conjunto de varices o venas dilatadas en el escroto, alrededor de los testículos que se da en un 10% de los hombres y normalmente no produce molestias. Algunos estudios apoyan la idea de que es un hallazgo más frecuente en los varones de parejas con esterilidad y que esto se deba al aumento local de temperatura que produce el acúmulo de sangre. Sin embargo, la mayoría de los hombres con varicocele tienen una producción de espermatozoides normal y no hay certidumbre de que haya una relación directa entre el varicocele y la infertilidad masculina.

Tampoco hay acuerdo sobre el hecho de que la corrección quirúrgica del varicocele pueda mejorar la fertilidad, lo que no quita que ante la existencia de una esterilidad, con un diagnóstico del varón en situación limite, no se propongan ante la duda los medios adecuados para corregir el problema, siempre y cuando se esté de acuerdo con el grado de afectación y la transcendencia del diagnóstico y tratamiento propuestos.

Por otra parte, la temperatura afecta a la espermatogénesis no solo a nivel del escroto. Las variaciones en temperatura o luz ambiental, la alimentación o el estrés emocional pueden afectar también a la espermatogénesis a través de la acción del hipotálamo, que es el área cerebral que, como en la mujer, controla la actividad gonadal.

¿Cómo se regula la producción de espermatozoides?

En el varón, como en la mujer, son os zonas del cerebro, el hipotálamo y la hipófisis, las que controlan la producción de hormonas por las gónadas y la producción y secreción de los espermatozoides o gametos masculinos. Sin embargo, en el hombre, la producción de espermatozoides se realiza de forma continua, y no cíclica como en la mujer. Cada mes, la mujer sólo desarrolla un óvulo capaz de fertilización, pero el hombre produce diariamente unos 120 millones de nuevos espermatozoides, cada uno con una composición genética única. 
El hipotálamo, situado en el centro del cerebro, libera en forma de pulsos muy precisos la Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que se libera al torrente sanguíneo y llega por esta vía a la hipófisis. La hipófisis o pituitaria es una glándula unida a la base del cerebro que se encuentra alojada en una concavidad de la base del cráneo llamada por su forma “silla turca”. Pese a su pequeño tamaño se encarga de controlar la producción de la mayor parte de hormonas que rigen nuestro organismo.
El lóbulo anterior de la hipófisis o adenohipófisis, tanto en el hombre como en la mujer, responde a las GnRH que le llegan por la sangre con la producción de FSH y LH. La LH estimula la producción por parte de las células intersticiales de grandes cantidades de andrógenos u hormonas masculinas (testosterona principalmente). Estos andrógenos son los responsables de los caracteres sexuales secundarios masculinos (vellos, alopecia, masa muscular, distribución de la grasa corporal, tono de voz,,,) y estimulan, a su vez, la actividad de las células de Sertoli. Así mismo, los niveles hormonales de testosterona regulan la actividad del hipotálamo y la hipófisis para mantener los nieveles hormonales en los límites adecuados. 
Las células de Sertoli responden a la llegada de FSH y de testosterona estimulando la espermatogénesis. A su vez secreta la llamada proteina fijadora de andrógenos que se encarga de mantener unos niveles elevados de andrógenos en la luz de los túbulos seminíferos y la Inhibina cuya función es controlar a nivel de la hipófisis la producción de FSH.

¿Donde y cómo se producen los espermatozoides?

Los órganos reproductores masculinos no son sólo el pene y los testículo, sino también el epidídimo, los conductos deferentes, la próstata, las vesículas seminales y la uretra. Su formación embrionaria y fetal a partir de las mismas estructuras bipotenciales de las se desarrollarán los órganos reproductores femeninos en la mujer viene determinada por un solo gen, localizado en el cromosoma Y. Este gen determinará la activación de otros genes presentes en cromosomas no sexuales, y por tanto presentes pero no activados también en la mujer, consiguiendo la diferenciación testicular la cual comienza ya en la semana sexta de embarazo. La producción hormonal de testosterona por el testículo será la que determine unos genitales masculinos, así como de influir en el mecanismo neuroendocrino responsable de la conducta psicosexual masculina posterior.
La producción de los espermatozoides tiene lugar en los túbulos seminíferos de los testículos. En su interior se encuentran las espermatogonias, que se irán transformando en espermatozoides maduros, y las células de Sertoli, cuya función es controlar la espermatogénesis y la producción hormonal. En el espacio que queda entre ellos se alojan las células intersticiales, encargadas también de participar en la producción hormonal.
Los espermatozoides producidos en los túbulos seminíferios necesitan dos meses para madurar y durante este tiempo migran desde la parte externa hacia la luz del túbulo seminífero, donde una vez formados completamente se acumulan en el epidídimo hasta el momento en que se emiten con el semen al exterior, pudiendo quedar almacenados durante mucho tiempo hasta la eyaculación, momento en el cual son liberados a través de los conductos deferentes. A su paso se unen secreciones de la próstata y las vesículas seminales para, finalmente, salir el semen eyaculado por el conducto de la uretra localizado en el pene. La mayor parte del volumen eyaculado está formado por estas secreciones, que son además las que le confieren sus características organolépticas particulares (aspecto, color, textura, olor, sabor,...). Por ello, en los hombres con una vasectomía realizada el semen no contiene espermatozoides pero no se ven modificadas las características macroscópicas de su semen, ni en cantidad ni en aspecto.

¿Cómo se interpreta el resultado de un seminograma?

En el eyaculado, se realiza un examen en fresco, en el que se valora el volumen del eyaculado, la acidez  o pH del  semen, la densidad, el número de espermatozoides móviles, la morfología y el número de leucocitos presentes. A veces se añade un test para detectar anticuerpos antiespermatozoides, un análisis computerizado de su movilidad y/o  un cultivo. El resultado se traduce en una serie de términos que aunque parecen confusos describen unos pocos parámetros básicos  del semen. 
 Aspermia es la ausencia de eyaculación con el orgasmo masculino y no tiene relación con la producción de  espermatozoides. La causa más frecuente es la eyaculación retrógrada en la que debido a malformaciones, lesiones   quirúrgicas, fármacos o complicaciones de algunas enfermedades como la diabetes, el semen aboca a la vejiga   urinaria en lugar de hacerlo al exterior. 
 Hipospermia es una cantidad de semen eyaculado menor de dos mililitros o centrímetros cúbicos.  
 Azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. La causa puede ser un fallo en su producción o la   existencia de alguna obstrucción que impida su salida al exterior junto con los fluidos del semen producidos en la   próstata y las vesículas seminales. 
 Oligozoospermia es la presencia de menos de un total de 40 millones de espermatozoides en el eyaculado o menos de 20 millones de espermatozoides por cada mililitro. 
 Astenozoospermia es la presencia de menos de un 50 % de los espermatozoides con una buena movilidad. 
 Teratozoospermia es la existencia de más de un 70 % de los espermatozoides morfológicamente anómalos. 
 Necrozoospermia es el hallazgo de más de más de un 25 % de los espermatozoides muertos 
 Leucospermia es el hallazgo de un número excesivo de leucocitos o glóbulos blancos. Junto a un pH bajo o ácido suele indicar la existencia de una infección génitourinaria, normalmente a nivel de la próstata, que se confirma mediante un cultivo de semen o espermiocultivo y suele responder bien al tratamiento con antibióticos, siendo imprescindible tratar a ambos miembros de la pareja. 

¿Qué es un seminograma y un espermiograma?

Seminograma y espermiograma son términos sinónimos y describen el estudio en laboratorio de las características del   semen y de los espermatozoides en él contenidos. 
 A diferencia de la mujer, el hombre la participación biológica a la reproducción se limita al aporte de semen. Por ello un   estudio concienzudo de éste nos permite un perfecto resumen de la normalidad de todos los pasos fisiológicos previos que participan en la producción y conservación de los espermatozoides. Además, el factor masculino es muy frecuente, estando presente en dos terceras partes de las parejas con esterilidad, siendo el único factor alterado hallado en la  mitad de estos casos y coexistiendo con algún otro factor femenino en la otra mitad. Por ello el seminograma es una   prueba diagnóstica rutinaria e imprescindible en cualquier estudio de esterilidad incluso cuando la mujer tenga algún   problema conocido que afecte a su fertilidad. 
 El procedimiento para la prueba es sencillo; el hombre tiene que obtener una muestra de semen por masturbación,  y  recogerla procurando no perder parte de la muestra,  en un recipiente estéril. Es un criterio básico que haya habido un tiempo previo de 3-7 días de   abstinencia sexual, ya que esta característica puede hacer variar considerablemente los resultados. Si la obtención del   semen se realiza en el domicilio la muestra debe mantenerse a temperatura corporal y entregarla en el laboratorio en   menos de 45 minutos desde su obtención. En caso de que no sea posible garantizar dicho plazo, todos los centros de   fertilidad disponen de salas especiales con material audiovisual ‘estimulante’ para realizar en ellas la masturbación y   la obtención de la muestra. 
 En pacientes con alteraciones de la eyaculación como en casos de paraplejia se puede recurrir a la   electroestimulación prostática. En casos excepcionales donde por motivos psicológicos o morales no pueda recurrirse   a la masturbación se podrá obtener mediante un coito recogiendo el semen en preservativos especiales ya que los   habituales suelen tener sustancias espermicidas que alterarían los resultados. 

¿ Cómo afecta la endometriosis a la fertilidad ?

Desde hace tiempo sabemos que existe una asociación estadística entre endometriosis y esterilidad. Sin embargo tardamos mucho en saber cual era la causa y cual la consecuencia.
La esterilidad es una causa del desarrollo y agravamiento de la endometriosis y podría ser la causa única de que fuese más frecuente encontrar endometriosis en pacientes con esterilidad, donde alcanza cifras de entre un 20 y un 40 %.
Sin embargo hoy en día sabemos fuera de toda duda que la endometriosis juega también un papel importante en la disminución de la fertilidad. Un motivo evidente, nunca discutido, es el caso en el que las adherencias provocan la obstrucción de ambas trompas impidiendo el paso de los óvulos hacia el útero. Pero incluso cuando las trompas permanecen permeables la endometriosis se relaciona directamente con esterilidad. 
En ocasiones las adherencias, aunque no obstruyan las trompas, dejan a estas o a los ovarios fijos en una situación anatómica anómala de modo que impide la correcta posición de las fimbrias del extremo de la trompa sobre la superficie del ovario en el momento de la ovulación. Al ocurrir esto el óvulo desprendido del ovario cae a la cavidad abdominal sin que pueda ser recogido por las fimbrias e introducido en el interior de la trompa.
Además los transtornos inmunobiológicos que están detrás de la formación de los implantes endometri´soicos son también responsables de una peor calidad tanto de los ovocitos como del endometrio. Esto hace que la fertilidad se vea afectada en todos los casos de endometriosis, incluso cuando la laparoscopia no revele adherencias en las trompas ni en los ovarios y es responsable también de que los tratamientos con inseminación intrauterina y, quizá también, los de fecundación in vitro tengan peores resultados en mujeres con endometriosis.

¿ Qué es la endometriosis ?

La endometriosis es una enfermedad bastante frecuente incluso en mujeres fértiles y asintomáticas, pudiéndose encontrar en entre un 3 y un 10 % de estas mujeres. Aunque no es una enfermedad hereditaria, sí es más frecuente en determinadas familias, debido a que la alteración de los mecanismos inmunobiológicos responsable de que la menstruación retrógrada no se reabsorba sino que forme implantes endometriósicos sí tiene una compleja herencia que hace que tener endometriosis sea hasta siete veces más probable cuando también la padece la madre o alguna hermana. Pero también influyen otros factores, siendo factores predisponentes la obesidad o el consumo excesivo de café o alcohol, mientras que el ejercicio físico regular y el tabaquismo disminuyen el riesgo. Igualmente son factores importantes la edad de la primera menstruación, la frecuencia de las reglas o el número de embarazos a término. De este modo las mujeres que tuvieron muy pronto la regla, tienen ciclos menstruales cortos y no tienen hijos poseen un riesgo mayor de desarrollar endometriosis.
Pese a lo frecuente que es esta enfermedad no es nada fácil explicar y entender qué es la endometriosis, e incluso entre los médicos son más los aspectos oscuros y desconocidos que los bien conocidos. Aunque son muchos los mecanismos propuestos para explicar su etiología, aún sigue siendo el ‘mecanismo de menstruación retrógrada’, propuesto hace ya ochenta años, el que mejor explica sus distintas características. Según esta hipótesis, en el momento de la menstruación, en el que la sangre acumulada en el interior del útero sale al exterior a través del cérvix y la vagina, parte de la sangre iría por el interior de las trompas y caería en la cavidad abdominal. Esto es algo normal y ocurre hasta en un 90% de mujeres con trompas permeables.
En ellas esta sangre se reabsorbe sin mayor problema; sin embargo, en algunas mujeres, debido a algún motivo todavía desconocido en su totalidad, algunas células endometriales presentes en el sangrado quedan ancladas en el peritoneo o superficie interna de la cavidad abdominal.

Como el resto de células endometriales, las de estos implantes endometriósicos también sangran periódicamente coincidiendo con la menstruación. Este sangrado, de escasa intensidad, pero repetitivo, acaba produciendo una reacción de fibrosis y cicatrización que hace que la zona del peritoneo donde se encuentra el implante se pegue o adhiera a la estructura con la que esté en contacto. En condiciones normales las vísceras abdominales se encuentran libres sin uniones entre ellas, perimitiendo así cierta movilidad y cierto cambio de ubicación entre ellas. Al producirse las adherencias debidas a la endometriosis (igual que cuando ocurren por una infección o una cirugía previa) las distintas vísceras quedan fijas entre sí y respecto de las paredes de la cavidad abdominal, pudiendo ser la causa de molestias ginecológicas o digestivas.
La propia reacción inflamatoria en los implantes endometriósicos puede también ser causa directa de dolor pélvico, especialmente durante la menstruación, siendo característico el aumento progresivo del dolor en los sucesivos días de sangrado. Tanto la presión directa sobre los implantes endometriósicos como la movilización de vísceras fijas por las adherencias pueden ser causa de dispareunia o molestias durante el coito, algo frecuente en mujeres con endometriosis. Sin embargo, es también muy característica la falta de correlación entre la intensidad del dolor y la severidad o extensión de la enfermedad.
Por último, el sangrado de los implantes puede acumularse dentro del propio tejido y acabar constituyendo con el tiempo, regla a regla, un depósito de sangre antigua de tamaño considerable. Esto ocurre fundamentalmente en el ovario y constituye los llamados endometriomas, también llamados ‘quistes de chocolate’ porque su contenido está formado por esos acúmulos de sangre antigua que conforman un líquido oscuro y espeso parecido al chocolate.
Aunque una correcta anamnesis y exploración física pueden hacer sospechar la existencia de una endometriosis, con excepción de los endometriomas que pueden ser correctamente diagnosticados con una ecografía, las lesiones endometriósicas (tanto los implantes como las adherencias) requieren para su diagnóstico de su visión directa mediante laparoscopia. Esta técnica es además la única que permite la biopsia de las lesiones para su estudio anatomopatológico, único que confirma con certeza el diagnóstico de endometriosis.

¿ Es siempre necesaria una laparoscopia ?

El postoperatorio de una laparoscopia es muy llevadero, soliendo limitarse a molestias en las pequeñas incisiones abdominales y, en ocasiones, un leve dolor reflejo en el hombro derecho por la irritación que puede producir el gas residual sobre el diafragma y que desaparece sin necesidad de tratamiento en uno o dos días. Pero no se trata de una técnica inocua como la ecografía, la histerosalpingografía o la histeroscopia. Las complicaciones graves son extraordinariamente raras, pero en ocasiones debido a una complicación menor como la punción accidental de un asa intestinal, un excesivo sangrado o la dificultad de visualizar correctamente los órganos pélvicos puede obligar a una laparotomía para corregir la complicación o completar la intervención prevista. Por ello, no suele incluirse como prueba rutinaria en un estudio básico de esterilidad, sino que suele indicarse sólo cuando existe sospecha de algún problema que precisa de la laparoscopia para su confirmación o su corrección.
Sin embargo sólo la laparoscopia permite diagnosticar o descartar con certeza una serie de problemas relacionados con la esterilidad, especialmente la endometriosis y las adherencias.
Con la cámara de alta definición que introducimos en el abdomen podemos ver directamente, muy de cerca y con una gran ampliación la superficie del útero, las trompas y los ovarios, así como el resto de la cavidad abdominal; apéndice, vejiga, hígado, vesícula biliar y especialmente el peritoneo que recubre dicha cavidad donde se asientan los focos de endometriosis.
También podemos realizar lo que llamamos una cromoperturbación tubárica para comprobar la permeabilidad de las trompas como en la histerosalpingografía. En ella aprovechamos un hueco que lleva el movilizador introducido en el útero para infundir por él un líquido azul y ver si atraviesa toda la longitud de las trompas y cae a la cavidad abdominal por el extremo de ambas.
También podemos tomar muestras de tejido en determinadas situaciones que nos permitirán completar el estudio con una anáisis anatomopatológico en el microscopio. Igualmente podemos solventar en el mismo acto quirúrgico muchos de los problemas que nos podamos encontrar como quistes de ovario, adherencias, focos endometriósicos, hidrosálpinx, etc.

¿ En qué consiste una laparoscopia ?

A diferencia de la cirugía abierta o laparotomía, en la que se hace una abertura (tomía) para ver el interior del abdomen (laparos) desde el exterior, en la laparoscopia (del griego scopos: ver y laparos: abdomen) lo que hacemos es introducir en
la cavidad abdominal una pequeña cámara que nos permite ver su interior en un monitor. Para ello introducimos un largo tubo rígido o laparoscopio que lleva alojados en su interior la cámara, la luz y un orificio por donde insuflar un gas que distienda la cavidad abdominal. El laparoscopio se introduce por un tubo hueco más corto a través de una pequeña incisión de menos de 2 cm justo por debajo del ombligo.
Tanto para movilizar los órganos pélvicos y abdominales en la laparoscopia diagnóstica como para realizar múltiples técnicas terapéuticas en la quirúrgica necesitamos de otras incisiones adicionales para introducir otro tipo de material en la cavidad abdominal. En la diagnóstica suele bastar una segunda incisión más pequeña en un costado, por donde introducir una pinza que nos permita apartar las asas intestinales y mover los ovarios y las trompas de modo que veamos todos los aspectos anatómicos que nos interesen. En la quirúrgica pueden ser necesarias hasta cuatro incisiones por donde introducir pinzas, tijeras, bisturí eléctrico, aspirador,… Normalmente se introduce también un movilizador en el útero a través del cérvix para poder colocarlo desde fuera en la posición adecuada. 
La duración de la intervención es muy variable dependiendo de si es meramente diagnóstica, que no suele sobrepasar la media hora, o si conlleva un procedimiento quirúrgico que puede llevar varias horas. A pesar de lo pequeño de las incisiones, la laparoscopia precisa de anestesia general porque al llenar el abdomen de aire a presión para levantar la pared abdominal, se comprime también el diafragma y en caso de estar desperta la paciente tendría una angustiosa sensación de no poder respirar. Por este motivo se requiere siempre de su realización en un quirófano bien equipado, pero dada la escasa agresividad de la técnica laparoscópica este ingreso suele ser muy breve, soliendo precisar tan solo de unas pocas horas. Sólo las cirugías más agresivas suelen necesitar de ingresos más prolongados, de hasta 48 horas.