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Con frecuencia en el diálogo con la paciente se le suele llamar ‘quiste’ a cualquier imagen anómala, quística o sólida, del ovario. Por definición los ‘quistes’ son bolsas llenas de líquido y el cáncer de ovario suele ser una masa sólida. Por ello los quistes orgánicos, aquellos que no son funcionales y no desaparecen solos al cabo de unos meses, suelen ser benignos, pero también pueden esconder, aunque menos frecuentemente, un crecimiento tumoral de alguna parte de su pared. Por el contrario, un tumor sólido puede contener quistes. Por lo tanto, la única manera de saber que una imagen anómala en el ovario que no desaparece en unos meses no es maligna es extirparla y estudiar sus células bajo un microscopio. En otros órganos más superficiales o accesibles se suele tomar una muestra o biopsia para analizar, pero en el caso del ovario, dado que el único acceso es entrar en el abdomen –ya sea por laparoscopia o laparotomía- no se suele hacer una biopsia sino que se extirpa el quiste en su totalidad y se envía a analizar.
No obstante, antes de la cirugía hay muchos datos que nos pueden orientar sobre la benignidad del quiste: el aspecto ecográfico, el análisis en sangre de los llamados ‘marcadores tumorales’, la edad,… Esto permite planear la estrategia quirúrgica más adecuada, pero insistimos en que la única forma realmente fiable de confirmar su benignidad es quitarlo y analizarlo. Por ello, incluso en los quistes altamente sugestivos de benignidad, tras confirmar que no es un quiste funcional que desaparezca solo, lo habitual es realizar una exéresis quirúrgica, precisamente para poder analizarlo y confirmar que no se trata de un cáncer de ovario.
Sí. De hecho suelen hacerlo casi siempre. Pero es importante saber a qué nos referimos cuando hablamos de un ‘quiste’. Todos los meses el ovario fértil desarrolla un folículo dentro del cual se encuentra un óvulo. En el momento de la ovulación dicho folículo, que para entonces ha alcanzado unos dos centímetros de diámetro, se rompe y de su interior sale el óvulo hacia las trompas de Falopio. El folículo roto sufre entonces unos cambios, llamados luteinización, que lo transforman en el ‘cuerpo lúteo’ encargado de la producción de progesterona. En algunos casos, hasta un diez por ciento de los ciclos, el folículo no se rompe y continúa creciendo durante la luteinización. Es lo que llamamos síndrome LUF (del inglés Luteinised unruptured follicle). El resultado es un ‘quiste’, una bolsa de líquido de más de dos centímetros en el interior del ovario. A este tipo de quistes lo llamamos también “quiste funcional” o “folículo persistente”, y no están producidos por un crecimiento de tejido anómalo sino por un fallo en la ovulación. Estos quistes desaparecen siempre, como muy tarde en tres meses. El aspecto ecográfico del quiste producido por un LUF es muy característico y nos da mucha tranquilidad sobre su evolución. En otras ocasiones lo que se produce es un sangrado, durante la rotura del folículo en la ovulación, hacia el interior del mismo. Estos quistes hemorrágicos también desaparecen como los anteriores pero el aspecto ecográfico puede ser más confuso, pues puede ser más difícil distinguirlo de otras patologías como un endometrioma o incluso un cáncer de ovario.
En cualquier caso, la única manera de poder asegurar con total seguridad que se trata de un quiste funcional es confirmar ecográficamente si, efectivamente, al cabo de unos meses ese quiste ha desaparecido. A veces en ese periodo de tiempo se pauta un tratamiento con anticonceptivos hormonales. El objetivo del tratamiento no es hacer desaparecer el quiste, que lo hará igualmente sin ningún tratamiento. Lo que se intenta es inhibir la ovulación y, dado que los quistes funcionales son tan frecuentes, evitar que en esos tres meses el ovario cree un nuevo quiste funcional que nos confunda en la siguiente ecografía, ya que si el quiste desaparece pero antes de la ecografía de control se crea uno nuevo, no sabremos si son dos quistes funcionales distintos o es el anterior que no ha desaparecido y, por tanto, no se trata de un quiste funcional.
En época embrionaria, los genitales internos se forman a partir de dos tubos, los conductos de Müller, que darán lugar a las trompas de Falopio y, a continuación, tras fusionarse en la línea media darán lugar a una única cavidad uterina y una única vagina.
La ausencia total de vagina, cuello o matriz son extraordinariamente excepcionales y siempre son diagnosticadas como muy tarde en la época de la pubertad al impedir la aparición de las reglas. La existencia de un hemiútero por la ausencia de una de las trompas también es rara y suele pasar desapercibida pero no tiene transcendencia en la fertilidad de la mujer.
Las malformaciones más frecuentes se deben a lo que denominamos defectos de fusión. Estas malformaciones no se asocian a alteraciones en los ovarios, pero sí con frecuencia a otras malformaciones urológicas como, por ejemplo, la ausencia de un riñón. Cuando esta fusión no se produce completamente puede persistir alguna duplicidad en alguna de las partes, que podrá consistir desde un pequeño tabique o septo en la cavidad uterina hasta una duplicación completa (con presencia de dos uteros y dos vaginas), con todas las posibilidades intermedias. Ninguna de éstas impedirá a la mujer concebir pero según su severidad sí pueden ser responsables de abortos tardíos, durante el segundo trimestre de embarazo, o partos pretérmino, por lo que suele ser conveniente su corrección quirúrgica.
Las malformaciones de vagina y cérvix se ven fácilmente en la primera exploración ginecológica rutinaria, al tomar la citología. Algunas malformaciones del útero también pueden ser diagnosticadas en una ecografía que se realice la mujer en cualquier revisión rutinaria. Además, el estudio básico de esterilidad incluye la llamada histerosalpingografía, que es una radiografía especial que permite estudiar la cavidad uterina y la permeabiliadad de las trompas. Si el diagnóstico no es concluyente se puede completar el estudio con otras pruebas como la histeroscopia, la resonancia magnética nuclear y, ocasionalmente, una laparoscopia.
El útero, o matriz, se compone de dos partes: el cuello y el cuerpo. Visto de lado, la relación que guarde el cuello del útero con la vagina, por un lado, y con el cuerpo uterino, por otro, va a dar lugar a dos términos que son:
Versión: es el ángulo que forma el cuello uterino con la vagina, de forma que si es hacia delante o hacia atrás hablamos de anteversión o retroversión, respectivamente.
Flexión: sería el angulo que forman el cuello y el cuerpo uterino, y hablaríamos de ante o retroversión.
Si, por el contrario, vagina, cuello y cuerpo están alineados, se denomina posición indiferente
La mayoría de las veces el útero está en anteversoflexión, mientras un ocho por ciento de las mujeres presentan el útero en retroversoflexión. Esta circunstancia, que antaño se asoció a infertilidad o a problemas en el embarazo, hoy sabemos que es tan normal como ser zurdo (aunque la mayoría de la gente sea diestra). Por otro lado, si viéramos el útero de frente lo podríamos encontrar centrado en la pelvis o lateralizado (a la derecha o a la izquierda).
Lo más frecuente, por tanto, es tener el útero en anteversoflexión y centrado y todas las demás posiciones se denominan, mal llamadas, 'malposiciones uterinas'. Esta denominación, fruto de una errónea identificación entre lo que es infrecuente y lo que es 'anormal' o patológico, lleva a muchas interpretaciones equivocadas. Algunas teorías incluso llegan a considerar estas variaciones de la 'normalidad' en la posición del útero como responsable de gran cantidad de síntomas de todo tipo e intentan corregirla mediante ejercicios y masajes. Igualmente, a principios del siglo pasado, algunos cirujanos intentaron modificarlas quirúrgicamente con una intervención denominada ventrosuspensión o histeropexia; con el tiempo se ha demostrado no sólo su inutilidad sino la aparición de secuelas tras la cirugía.
Existe una excepción: las 'malposiciones' uterinas sólo se relacionan con esterilidad si el útero está forzadamente inmovilizado en esa posición por las cicatrices y adherencias secundarias a una enfermedad inflamatoria pélvica o una endometriosis, ambas enfermedades reconocidas como causa de esterilidad. Sólo entonces puede tener algún sentido corregir quirúrgicamente la situación forzada del útero como parte de un tratamiento quirúrgico más amplio.
La ecografía es un medio de imagen que permite examinar los órganos internos del cuerpo mediante ondas ultrasónicas de alta frecuencia totalmente inocuas para los tejidos. Conforme las ondas van atravesando los tejidos la imagen va perdiendo definición, especialmente cuando atraviesa grasa o aire, aunque con una excepción: el agua, o los fluídos o tejidos ricos en ella (como la orina o la sangre), son un excelente conductor de los ultrasonidos. En cualquier caso, por regla general los órganos más superficiales, o más próximos a la sonda ecográfica, se verán mejor.
En un principio se usaba la ecografía abdominal para explorar los órganos genitales internos; en esta exploración, para evitar la distorsión que produce el gas intestinal se hace imprescindible que la vejiga urinaria esté llena, para que de este modo desplace hacia arriba las asas intestinales y podamos ver a través de la misma el útero y los ovarios. Aun así, en condiciones normales la evaluación del útero y los ovarios a través del abdomen es dificultosa, especialmente cuando se tiene una importante capa de grasa en el abdomen.
Posteriormente la fabricación de sondas cada vez más pequeñas ha permitido que podamos colocarla en el fondo de la vagina con una leve molestia para la paciente, y poder realizar así la ecografía por vía vaginal. Esta vía permite aproximarnos mucho más a los órganos que queremos estudiar y poder sí verlos no sólo más grandes sino con una nitidez incomparable. Además al ser innecesario tener la vejiga llena de orina, la molestia que se genera con la exploración vaginal es casi siempre menor.
Incluso en las mujeres con hímen íntegro, muchas veces es posible realizarla sin perjuicio alguno pues las sondas modernas son casi tan pequeñas como un tampón. Aún así, cuando no es posible se puede hacer una ecografía abdominal o bien por vía transrectal, introduciendo la sonda por el ano, que aunque más molesta o desagradable nos permite conseguir imágenes similares a la ecografía vaginal.
Existe otra excepción en la cúal la ecografía abdominal ofrece mayores ventajas sobre la vaginal, y es cuando los ovarios o el útero son de gran tamaño -por quistes, miomas o por un embarazo avanzado, ya que las estructuras se alejan demasiado de la vagina para una correcta valoración.
