skip to main |
skip to sidebar
Seminograma y espermiograma son términos sinónimos y describen el estudio en laboratorio de las características del semen y de los espermatozoides en él contenidos.
A diferencia de la mujer, el hombre la participación biológica a la reproducción se limita al aporte de semen. Por ello un estudio concienzudo de éste nos permite un perfecto resumen de la normalidad de todos los pasos fisiológicos previos que participan en la producción y conservación de los espermatozoides. Además, el factor masculino es muy frecuente, estando presente en dos terceras partes de las parejas con esterilidad, siendo el único factor alterado hallado en la mitad de estos casos y coexistiendo con algún otro factor femenino en la otra mitad. Por ello el seminograma es una prueba diagnóstica rutinaria e imprescindible en cualquier estudio de esterilidad incluso cuando la mujer tenga algún problema conocido que afecte a su fertilidad.
El procedimiento para la prueba es sencillo; el hombre tiene que obtener una muestra de semen por masturbación, y recogerla procurando no perder parte de la muestra, en un recipiente estéril. Es un criterio básico que haya habido un tiempo previo de 3-7 días de abstinencia sexual, ya que esta característica puede hacer variar considerablemente los resultados. Si la obtención del semen se realiza en el domicilio la muestra debe mantenerse a temperatura corporal y entregarla en el laboratorio en menos de 45 minutos desde su obtención. En caso de que no sea posible garantizar dicho plazo, todos los centros de fertilidad disponen de salas especiales con material audiovisual ‘estimulante’ para realizar en ellas la masturbación y la obtención de la muestra.
En pacientes con alteraciones de la eyaculación como en casos de paraplejia se puede recurrir a la electroestimulación prostática. En casos excepcionales donde por motivos psicológicos o morales no pueda recurrirse a la masturbación se podrá obtener mediante un coito recogiendo el semen en preservativos especiales ya que los habituales suelen tener sustancias espermicidas que alterarían los resultados.
Desde hace tiempo sabemos que existe una asociación estadística entre endometriosis y esterilidad. Sin embargo tardamos mucho en saber cual era la causa y cual la consecuencia.
La esterilidad es una causa del desarrollo y agravamiento de la endometriosis y podría ser la causa única de que fuese más frecuente encontrar endometriosis en pacientes con esterilidad, donde alcanza cifras de entre un 20 y un 40 %.
Sin embargo hoy en día sabemos fuera de toda duda que la endometriosis juega también un papel importante en la disminución de la fertilidad. Un motivo evidente, nunca discutido, es el caso en el que las adherencias provocan la obstrucción de ambas trompas impidiendo el paso de los óvulos hacia el útero. Pero incluso cuando las trompas permanecen permeables la endometriosis se relaciona directamente con esterilidad.
En ocasiones las adherencias, aunque no obstruyan las trompas, dejan a estas o a los ovarios fijos en una situación anatómica anómala de modo que impide la correcta posición de las fimbrias del extremo de la trompa sobre la superficie del ovario en el momento de la ovulación. Al ocurrir esto el óvulo desprendido del ovario cae a la cavidad abdominal sin que pueda ser recogido por las fimbrias e introducido en el interior de la trompa.
Además los transtornos inmunobiológicos que están detrás de la formación de los implantes endometri´soicos son también responsables de una peor calidad tanto de los ovocitos como del endometrio. Esto hace que la fertilidad se vea afectada en todos los casos de endometriosis, incluso cuando la laparoscopia no revele adherencias en las trompas ni en los ovarios y es responsable también de que los tratamientos con inseminación intrauterina y, quizá también, los de fecundación in vitro tengan peores resultados en mujeres con endometriosis.
La endometriosis es una enfermedad bastante frecuente incluso en mujeres fértiles y asintomáticas, pudiéndose encontrar en entre un 3 y un 10 % de estas mujeres. Aunque no es una enfermedad hereditaria, sí es más frecuente en determinadas familias, debido a que la alteración de los mecanismos inmunobiológicos responsable de que la menstruación retrógrada no se reabsorba sino que forme implantes endometriósicos sí tiene una compleja herencia que hace que tener endometriosis sea hasta siete veces más probable cuando también la padece la madre o alguna hermana. Pero también influyen otros factores, siendo factores predisponentes la obesidad o el consumo excesivo de café o alcohol, mientras que el ejercicio físico regular y el tabaquismo disminuyen el riesgo. Igualmente son factores importantes la edad de la primera menstruación, la frecuencia de las reglas o el número de embarazos a término. De este modo las mujeres que tuvieron muy pronto la regla, tienen ciclos menstruales cortos y no tienen hijos poseen un riesgo mayor de desarrollar endometriosis.
Pese a lo frecuente que es esta enfermedad no es nada fácil explicar y entender qué es la endometriosis, e incluso entre los médicos son más los aspectos oscuros y desconocidos que los bien conocidos. Aunque son muchos los mecanismos propuestos para explicar su etiología, aún sigue siendo el ‘mecanismo de menstruación retrógrada’, propuesto hace ya ochenta años, el que mejor explica sus distintas características. Según esta hipótesis, en el momento de la menstruación, en el que la sangre acumulada en el interior del útero sale al exterior a través del cérvix y la vagina, parte de la sangre iría por el interior de las trompas y caería en la cavidad abdominal. Esto es algo normal y ocurre hasta en un 90% de mujeres con trompas permeables.
En ellas esta sangre se reabsorbe sin mayor problema; sin embargo, en algunas mujeres, debido a algún motivo todavía desconocido en su totalidad, algunas células endometriales presentes en el sangrado quedan ancladas en el peritoneo o superficie interna de la cavidad abdominal.
Como el resto de células endometriales, las de estos implantes endometriósicos también sangran periódicamente coincidiendo con la menstruación. Este sangrado, de escasa intensidad, pero repetitivo, acaba produciendo una reacción de fibrosis y cicatrización que hace que la zona del peritoneo donde se encuentra el implante se pegue o adhiera a la estructura con la que esté en contacto. En condiciones normales las vísceras abdominales se encuentran libres sin uniones entre ellas, perimitiendo así cierta movilidad y cierto cambio de ubicación entre ellas. Al producirse las adherencias debidas a la endometriosis (igual que cuando ocurren por una infección o una cirugía previa) las distintas vísceras quedan fijas entre sí y respecto de las paredes de la cavidad abdominal, pudiendo ser la causa de molestias ginecológicas o digestivas.
La propia reacción inflamatoria en los implantes endometriósicos puede también ser causa directa de dolor pélvico, especialmente durante la menstruación, siendo característico el aumento progresivo del dolor en los sucesivos días de sangrado. Tanto la presión directa sobre los implantes endometriósicos como la movilización de vísceras fijas por las adherencias pueden ser causa de dispareunia o molestias durante el coito, algo frecuente en mujeres con endometriosis. Sin embargo, es también muy característica la falta de correlación entre la intensidad del dolor y la severidad o extensión de la enfermedad.
Por último, el sangrado de los implantes puede acumularse dentro del propio tejido y acabar constituyendo con el tiempo, regla a regla, un depósito de sangre antigua de tamaño considerable. Esto ocurre fundamentalmente en el ovario y constituye los llamados endometriomas, también llamados ‘quistes de chocolate’ porque su contenido está formado por esos acúmulos de sangre antigua que conforman un líquido oscuro y espeso parecido al chocolate.
Aunque una correcta anamnesis y exploración física pueden hacer sospechar la existencia de una endometriosis, con excepción de los endometriomas que pueden ser correctamente diagnosticados con una ecografía, las lesiones endometriósicas (tanto los implantes como las adherencias) requieren para su diagnóstico de su visión directa mediante laparoscopia. Esta técnica es además la única que permite la biopsia de las lesiones para su estudio anatomopatológico, único que confirma con certeza el diagnóstico de endometriosis.
El postoperatorio de una laparoscopia es muy llevadero, soliendo limitarse a molestias en las pequeñas incisiones abdominales y, en ocasiones, un leve dolor reflejo en el hombro derecho por la irritación que puede producir el gas residual sobre el diafragma y que desaparece sin necesidad de tratamiento en uno o dos días. Pero no se trata de una técnica inocua como la ecografía, la histerosalpingografía o la histeroscopia. Las complicaciones graves son extraordinariamente raras, pero en ocasiones debido a una complicación menor como la punción accidental de un asa intestinal, un excesivo sangrado o la dificultad de visualizar correctamente los órganos pélvicos puede obligar a una laparotomía para corregir la complicación o completar la intervención prevista. Por ello, no suele incluirse como prueba rutinaria en un estudio básico de esterilidad, sino que suele indicarse sólo cuando existe sospecha de algún problema que precisa de la laparoscopia para su confirmación o su corrección.
Sin embargo sólo la laparoscopia permite diagnosticar o descartar con certeza una serie de problemas relacionados con la esterilidad, especialmente la endometriosis y las adherencias.
Con la cámara de alta definición que introducimos en el abdomen podemos ver directamente, muy de cerca y con una gran ampliación la superficie del útero, las trompas y los ovarios, así como el resto de la cavidad abdominal; apéndice, vejiga, hígado, vesícula biliar y especialmente el peritoneo que recubre dicha cavidad donde se asientan los focos de endometriosis.
También podemos realizar lo que llamamos una cromoperturbación tubárica para comprobar la permeabilidad de las trompas como en la histerosalpingografía. En ella aprovechamos un hueco que lleva el movilizador introducido en el útero para infundir por él un líquido azul y ver si atraviesa toda la longitud de las trompas y cae a la cavidad abdominal por el extremo de ambas.
También podemos tomar muestras de tejido en determinadas situaciones que nos permitirán completar el estudio con una anáisis anatomopatológico en el microscopio. Igualmente podemos solventar en el mismo acto quirúrgico muchos de los problemas que nos podamos encontrar como quistes de ovario, adherencias, focos endometriósicos, hidrosálpinx, etc.
A diferencia de la cirugía abierta o laparotomía, en la que se hace una abertura (tomía) para ver el interior del abdomen (laparos) desde el exterior, en la laparoscopia (del griego scopos: ver y laparos: abdomen) lo que hacemos es introducir en
la cavidad abdominal una pequeña cámara que nos permite ver su interior en un monitor. Para ello introducimos un largo tubo rígido o laparoscopio que lleva alojados en su interior la cámara, la luz y un orificio por donde insuflar un gas que distienda la cavidad abdominal. El laparoscopio se introduce por un tubo hueco más corto a través de una pequeña incisión de menos de 2 cm justo por debajo del ombligo.
Tanto para movilizar los órganos pélvicos y abdominales en la laparoscopia diagnóstica como para realizar múltiples técnicas terapéuticas en la quirúrgica necesitamos de otras incisiones adicionales para introducir otro tipo de material en la cavidad abdominal. En la diagnóstica suele bastar una segunda incisión más pequeña en un costado, por donde introducir una pinza que nos permita apartar las asas intestinales y mover los ovarios y las trompas de modo que veamos todos los aspectos anatómicos que nos interesen. En la quirúrgica pueden ser necesarias hasta cuatro incisiones por donde introducir pinzas, tijeras, bisturí eléctrico, aspirador,… Normalmente se introduce también un movilizador en el útero a través del cérvix para poder colocarlo desde fuera en la posición adecuada.
La duración de la intervención es muy variable dependiendo de si es meramente diagnóstica, que no suele sobrepasar la media hora, o si conlleva un procedimiento quirúrgico que puede llevar varias horas. A pesar de lo pequeño de las incisiones, la laparoscopia precisa de anestesia general porque al llenar el abdomen de aire a presión para levantar la pared abdominal, se comprime también el diafragma y en caso de estar desperta la paciente tendría una angustiosa sensación de no poder respirar. Por este motivo se requiere siempre de su realización en un quirófano bien equipado, pero dada la escasa agresividad de la técnica laparoscópica este ingreso suele ser muy breve, soliendo precisar tan solo de unas pocas horas. Sólo las cirugías más agresivas suelen necesitar de ingresos más prolongados, de hasta 48 horas.
