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Los miomas son tumores benignos de tejido fibromuscular que compone la pared uterina.Son un hallazgo muy frecuente y más de una tercera parte de las mujeres de 40 años tiene algún mioma en su matriz.
Puede haber también muchos miomas en la matriz y alguno de ellos puede alcanzar tamaños verdaderamente importantes de más de 10 centímetros. Sin embargo casi nunca suelen dar síntomas. El principal problema que pueden dar los miomas es el aumento del sangrado en las reglas. Si son muy grandes, y sólo entonces, también pueden dar alguna molestia originada en el espacio que ocupan en la pelvis, como estreñimiento, dificultad en el llenado de la vejiga o molestias al tener relaciones sexuales. La aparición de dolor suele deberse a un crecimiento rápido
La existencia de miomas no suele afectar a la fertilidad. En las mujeres con problemas de esterilidad es más frecuente encontrar miomas pero no porque el mioma sea la causa de la esterilidad sino porque el hecho de no haber tenido hijos favorece la aparición de los miomas, así como otros factores como la obesidad, la falta de ejercicio o el no fumar, por ejemplo. De todos modos la probabilidad de que un mioma dé problemas depende más que de su tamaño y/o su localización, y así los dividimos en:
- miomas subserosos son los que crecen hacia fuera del útero. Suelen ser los que mayor tamaño alcanzan porque no dan ningún síntoma y, por ello, aunque su extirpación es bastante sencilla, no suele haber ninguna necesidad de quitarlos.
- miomas intramurales son los que crecen en el espesor del útero y tampoco suelen dar ningún problema salvo que sean de un gran tamaño y deformen de manera importante la forma de la cavidad uterina. Sólo en tales casos pueden ser responsables de abortos de repetición y puede plantearse su eliminación quirúrgica, aunque también es cierto que en estos casos de gran tamaño la cirugía tiene un pequeño riesgo de que se complique la intervención y sea necesario extirpar el útero, imposibilitando totalmente un embarazo. Por ello hay que ser muy cuidadoso en la indicación quirúrgica de estos casos.
- miomas submucosos son los que crecen hacia dentro de la cavidad uterina. Éstos sí que suelen dar problemas de reglas abundantes y pueden estar relacionados con dificultad para conseguir un embarazo aunque el tamaño del mioma sea muy pequeño. En estos casos la exéresis suele ser sencilla mediante histeroscopia y siempre está indicada.
El diagnostico de los miomas suele ser muy sencillo y basta una buena exploración ecográfica. Sólo en el caso de los miomas submucosos puede estar indicada además una histeroscopia para confirmarlo, que además puede permitir su exéresis y solucionar el problema. Es importante señalar que es excepcional que un mioma malignice aunque sea de gran tamaño, por lo que ante un mioma asintomático no hay necesidad de quitarlo para evitar que puede convertirse en un cáncer.
La endometriosis es una enfermedad díficil de explicar y de entender. El hecho de que se acumule sangre menstrual en el ovario con frecuencia se percibe como que hay un obstáculo para su salida junto con el resto de sangre menstrual y que ésta es la causa de dicho acúmulo. Esta idea suele acompañarse de la creencia de que la sangre menstrual, como el óvulo, procede del ovario y tras pasar por las trompas y el útero sale al exterior en las menstruaciones. También los ginecólogos hasta hace poco más de un siglo teníamos esa idea.
Pero no es así. El óvulo sí procede del ovario y sigue ese camino, pero la sangre que se expulsa en las reglas procede directamente del endometrio, del interior del útero. Pero igualmente la existencia de células como las del endometrio fuera del útero, que es la endometriosis, al generar un sangrado durante la regla éste no tiene por donde salir y da lugar a quistes, adherencias, dolor, hallazgos que conforman esta enfermedad que, en algunos casos, tiene repercusiones negativas sobre la salud reproductiva.
Pero la existencia de células endometriósicas –las que están fuera del útero- no afecta al funcionamiento de las células endometriales normales –las que están dentro del útero-. Por eso el tener endometriosis no afecta para nada al aspecto de la menstruación, ni en cantidad, aspecto, color o cualquier otra característica del sangrado.
Como cualquier otro quiste, un endometrioma puede romperse y vaciar su contenido, pero no al exterior a través de la vagina sino en el interior de la cavidad abdominal. Esto puede dar lugar a una crisis de dolor agudo, pero no se manifestará por sangrado visible. Como el resto del sangrado producido por otros focos endometriósicos alojados fuera del ovario, esta sangre antigua acabará reabsorbiéndose por el peritoneo, que es la mucosa que recubre el interior de la cavidad abdominal, pero nunca se vaciará al exterior junto con el resto de la sangre menstrual.
La respuesta es NO, pero requiere de muchos matices. En la sección de laparoscopia hablaremos ampliamente de la endometriosis porque ésta es la única técnica con la que se puede diagnosticar. A modo de breve resumen podemos adelantar que la endometriosis consiste en la existencia de células propias del endometrio fuera de su localización anatómica: el útero.
La ubicación más frecuente de la endometriosis, si no la única, es el ovario y, en forma de pequeños implantes, en la pelvis.
En el ovario van a dar lugar a los quistes endometriósicos, endometriomas o, más coloquialmente, “quistes de chocolate” (llamados así porque el contenido líquido de su interior es una sustancia espesa de color marrón oscuro parecida al chocolate). Estos quistes son el resultado de un foco endometriósico localizado en la superficie del ovario que es introducido hacia su interior, de tal modo que el pequeño sangrado que todos los meses produce ese grupo de células endometriales se va acumulando mes a mes hasta que llega a un volumen tal que puede verse ecográficamente. La imagen ecográfica del endometrioma es, por lo general, característica e inconfundible.
Por el contrario, los implantes endometriósicos son de muy pequeño tamaño y por lo tanto no son observables en la ecografía. Tampoco las adherencias producidas por la endometriosis, que pueden ser las responsables de las molestias o de la obstrucción de las trompas, son visibles como tales con el ecógrafo. A veces, en la exploración ecográfica, podemos apreciar lo que denominamos signos indirectos: una ubicación anormal de los ovarios o una escasa movilidad de éstos, o incluso una clara fijación de éstos al útero de tal forma que cuando movemos el útero con la sonda ecográfica los ovarios se mueven con él. Estos datos, y sobre todo la presencia de endometriomas en los ovarios, pueden hacernos pensar en una endometriosis pero la confirmación del diagnóstico sólo puede hacerse con la laparoscopia, que además de diagnóstica es en muchos casos terapeutica.
En conclusión, si en una ecografía vemos que hay endomeriomas podemos casi asegurar que también hay endometriosis, pero también puede haberla si la ecografía es normal.
No.
Los tratamientos de reproducción asistida, en el momento actual, no se han relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar patología orgánica, ni quistes benignos ni cáncer de ovario.
En este sentido continúa existiendo cierta confusión que es de vital importancia aclarar. En los primeros años algunos estudios poblacionales apuntaban hacia un cierto aumento de los casos de cáncer de ovario en las mujeres que se habían sometido a estos tratamientos respecto a la población general. Posteriormente se ha visto que esto es debido, en camnio, que uno de los principales factores que influyen en la aparición del cáncer de ovario es el no tener hijos o tenerlos a edades tardías. Por eso en conjunto las mujeres con problemas de esterilidad tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario que aquellas con varios hijos y que comenzaron a tenerlos muy jóvenes. Pero este riesgo es debido a la esterilidad en sí, no a su tratamiento. En la actualidad disponemos de numerosos estudios que confirman que no existe ningún aumento del riesgo en aquellas mujeres con esterilidad que se han sometido a tratamientos de reproducción asistida respecto de las mujeres con esterilidad que no han seguido ningún tratamiento.
Por otra parte, tras los tratamientos de estimulación hormonal, tanto para inseminación artificial como para fecundación in Vitro, es relativamente frecuente que alguno/os de los folículos que se han desarrollado genere un quiste funcional. Y, como ya hemos mencionado, estos quistes desaparecen espontáneamente en dos o tres meses.
Habitualmente la expresión 'tener los ovarios llenos de quistes' se refiere al diagnóstico ecográfico de 'ovarios poliquísticos'. Una vez más la ambigüedad en el uso del concepto 'quiste' lleva a numerosas confusiones.
Cuando una mujer no ovula regularmente o deja de ovular por un tiempo, esta situación de “anovulación crónica” puede dar lugar a una imagen ecográfica característica, que es la de unos ovarios con gran número de folículos de pequeño tamaño. Son los llamados clásicamente ovarios poliquísticos, aunque sería más correcto hablar de ovarios multifoliculares.
Las causas que pueden llevar a esta situación de anovulación crónica son diversas, si bien la más frecuente, con mucho, es el síndrome del ovario poliquístico (SOP), o, como se denominó al principio, síndrome de Stein-Leventhal, en honor a sus descubridores. Pero otras causas frecuentes que pueden dar lugar a esta imagen de los ovarios serían la anorexia nerviosa, el ejercicio físico intenso, estrés emocional intenso prolongado y sobre todo, la toma de anticonceptivos. Por ello, una mujer que tome anticonceptivos de forma continuada y que no tenga un diagnóstico de SOP previo a la toma de los mismos, si en una ecografía tiene unos ovarios multifoliculares carecerá inicialmente de toda importancia; habrá que repetirla tras dos ó tres meses de suspenderlos y confirmar o descartar el hallazgo.
Sin embargo, no todas las mujeres con anovulación crónica tienen imagen de ovarios multifoliculares y, por el contrario, una mujer puede ovular con normalidad y presentar, en determinados momentos del ciclo, unos ovarios de aspecto multifolicular. Sólo si en controles sucesivos, y en diferentes días del ciclo, no aparece un folículo en crecimiento, podremos sospechar que hay un problema de ovulación que habrá que confirmar con estudios hormonales.
El tratamiento en estas mujeres no irá destinado a hacer desaparecer esos quistes pues, como hemos dicho, no se trata de quistes sino de folículos detenidos en su desarrollo por un problema hormonal. El objetivo será normalizar los ciclos o conseguir la ovulación, según las expectativas de la mujer. Igualmente, la respuesta al tratamiento no se valorará midiendo o contando esos folículos, sino evaluando el calendario menstrual o visualizando el crecimiento del folículo.
