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Hasta los años treinta pensábamos que la ovulación se producía en la mujer justo despues de la menstruación. Ogino y Knauss comprobaron que no era así sino varios días más tarde, proponiendo su método anticonceptivo basado en el cálculo de los días fértiles próximos a la ovulación y la abstinencia periódica en dichos días. Sin embargo con frecuencia se ha simplificado tanto el cálculo que se piensa que la ovulación tiene lugar a los catorce días de la última regla. Sin embargo esto sólo es así cuando se tienen ciclos regulares de veintiocho días de duración entre el inicio de una regla y el de la siguiente, porque el verdadero periodo constante de catorce días se da entre la ovulación y la regla siguiente. De tal modo que cuando se tienen ciclos regulares y constantes de treinta y cinco días, la ovulación tiene lugar a las tres semanas de haber comenzado la regla anterior. Y cuando los ciclos no son todos iguales, que es lo habitual no hay forma de saber con estos cálculos cual es el momento de la ovulación hasta que, dos semanas después, se produce la menstruación.
Por supuesto el organismo femenino experimenta una serie de cambios en los días periovulatorios que pueden hacer que la mujer sea consciente de que está ovulando, pero mientras que son muy evidentes para algunas mujeres, para otras pasan totalmente inadvertidos. Estos cambios son de lo más variado: pequeñas molestias o distensión abdominal, cambios de humor o de la apetencia sexual,… Los cambios de la temperatura corporal son muy sutiles y el poder apreciarlos requiere de una meticulosa toma diaria de la temperatura con un termómetro especial más sensible que los habituales para medir la fiebre, justo al despertarse y antes de realizar cualquier otra actividad. Pero la principal pega es que el cambio en la temperatura no tiene lugar hasta después de la ovulación, con lo que no tiene utilidad para detectar los días fértiles con antelación. El cambio más fiable, precoz y útil es el que se produce en las características del moco cervical. En los cinco días previos a la ovulación éste se va haciendo progresivamente más abundante, claro y transparente, llegando inmediatamente antes de la ovulación a parecerse a la clara de huevo de modo que si tomamos un poco de flujo vaginal entre los dedos y los separamos se formará un pequeño hilo de flujo que se estirará sin romperse varios centímetros. Esta característica del moco cervical periovulatorio se llama ‘filancia’. Actualmente el método más cómodo y fiable para predecir en casa la ovulación son unos tests de venta en farmacias que detectan en la primera orina de la mañana la existencia de hormona luteinizante –LH-, que es la orden que envía el cerebro para desencadenar la ovulación, de tal modo que podemos saber que ésta se producirá entre 24 y 36 horas después de la positivización del test.
Al hecho de no tener la regla lo llamamos 'amenorrea'. Si no ha bajado nunca lo denominamos amenorrea primaria, mientras que si deja de bajar después de un tiempo, más o menos largo, de tener reglas, lo llamamos amenorrea secundaria. La causa de ambas es muy variable. El término menopausia precoz corresponde sólo a la amenorrea secundaria producida por el agotamiento prematuro de los ovarios.
Dentro de las muchas causas que pueden ocasionar una amenorrea primaria, algunas no permiten el sangrado menstrual ni con tratamiento médico. Se trata normalmente de malformaciones de los genitales, desde un himen imperforado que impide la salida de la sangre desde la cagina y se soluciona con un simple corte, a la ausencia de útero que imposibilita totalmente un embarazo. Todas ellas son fáciles de diagnosticar y se encuentra la causa durante el estudio de la menarquia tardía que se debe llevar a cabo a los 16 años si para entonces aún no ha bajado la primera regla.
En otros casos la exploración de los genitales es normal y es posible provocar una regla con tratamiento médico. En estos casos el pronóstico de la fertilidad de la mujer es muy variable y depende sobre todos de como se tengan los niveles de FSH, una hormona que es analiza siempre en el estudio básico de esterilidad y que trataremos en su momento. Cuando se encuentra muy elevada obedece a una ausencia de funcionamiento de los ovarios, a veces por un problema cromosómico. tales casos, sí pueden asimilarse a lo que es una menopausia precoz y requerirán habitualmente de la donación de ovocitos para conseguir un embarazo.
Por el contrario, cuando los niveles de FSH son bajos suele tratarse de un problema a nivel cerebral que no consigue enviar al ovario las órdenes adecuadas para producir la ovulación. Estos casos suelen tener los ovarios normales y como en la actualidad tenemos los fármacos adecuados para proporcionar nosotros esas órdenes al ovario, el tratamiento de la esterilidad suele ser sencillo y muy eficaz.
Aunque es una pregunta que siguen haciendo todos los ginecólogos en la primera consulta, es un dato poco importante. Sobre todo cuando se encuentra dentro del rango de la normalidad, que es bastante amplio. El 95 % de las mujeres sanas tiene su primera regla o menarquia después de haber cumplido los 9 años y antes de cumplir los 16. Dentro de esos márgenes, no hay ninguna relación entre una menarquia más precoz y una mayor fertilidad, o al revés.
Tampoco cuando se tiene por debajo de esos límites, pubertad precoz, o por encima, pubertad tardía, suele haber ningún problema y suele ser algo constitucional. Son muy pocos los casos de pubertad precoz o tardía que se asocian a ciertas enfermedades, pero como pueden ser importantes el pediatra suele estudiarlos y descartarlos en su momento. Por tanto llegado el momento de acudir a una consulta de esterilidad, la mujer que ha tenido una menarquia precoz o tardía ya fue estudiada en su momento y si entonces no le encontraron ninguna enfermedad asociada es muy probable que se trate simplemente de ese 5 % de mujeres sanas que tiene la regla antes de los 9 años o después de los 16. Aun así en la consulta es importante saber si ha sido este el caso y si en su momento se pidieron todas las pruebas y exploraciones necesarias para descartar estas enfermedades.
tampoco es cierta la idea de que cuanto antes se tenga la primera regla, antes llegará la menopausia. De hecho, estadísticamente las menarquias más tempranas se asocian con menopausias más tardías. Sin embargo la variabilidad entre una mujer y otra es tan grande que es imposible aventurar la edad de la menopausia en función de la fecha de la primera regla.
El tóxico que más afecta a la fertilidad humana es el tabaco, debido a su alta prevalencia. Aunque no suele ser causa única en ningún caso, el riesgo de esterilidad es hasta un 60 % mayor en las mujeres fumadoras frente a las no fumadoras y se estima que puede influir hasta en un 13 % de los casos de esterilidad. Son muchos los factores a través de los que el tabaco disminuye la fecundidad tanto en el hombre como en la mujer prolongando el tiempo que se tarda en conseguir el embarazo. Por ello, aunque siempre suele haber al menos alguna otra causa de esterilidad, un primer paso en el tratamiento de la esterilidad es abandonar el tabaquismo o, al menos, reducir su consumo ya que su efecto es dosis-dependiente.
La marihuana, aunque presenta escasos efectos secundarios a otros niveles, sí tiene un fuerte impacto en la fertilidad ya que afecta directamente a la regulación de las hormonas hipotalámicas que regulan la fertilidad, alterando la ovulación en la mujer y la producción de espermatozoides en el varón.
La cocaína afecta también directamente la espermatogénesis y aumenta el riesgo de patología tubárica en la mujer.
El alcohol además de producir impotencia afecta a la calidad del semen y disminuye los resultados de las técnicas de reproducción asistida, incluso en cantidades moderadas. El exceso de cafeína, por último, también puede retrasar la concepción pero, sobre todo, aumenta la tasa de abortos espontáneos.
Por todo ello, aunque no podamos decir en ningún caso que sean estas las causas únicas de un caso de esterilidad, es fundamental cambiar algunos hábitos y evitar superar los cinco cigarrillos o las dos tazas de café al día, o cuatro bebidas alcohólicas a la semana.
Aunque lo primero que hay que dejar claro es que infertilidad o esterilidad e impotencia son conceptos que no tienen nada que ver entre sí, es cierto que un problema de impotencia sexual, así como cualquier otra disfunción sexual que impida la penetración y/o el depósito del semen en el interior de la vagina durante la eyaculación lógicamente impiden el embarazo. El abanico de posibilidades es amplio: impotencia o imposibilidad de conseguir una erección completa, deformaciones del pene, malformaciones como las hipospadias y las epispadias, eyaculación precoz, vaginismo o contracción involuntaria de los músculos el periné, dispareunia o dolor con la penetración, himen fibroso,…
Lógicamente no se trata de hacer el diagnóstico de algo que desconozca la pareja. Pero aunque sean conscientes de su incapacidad para la penetración o la eyaculación intravaginal, al seguir siendo en algunos ambientes temas tabú, algunos parejas con estos problemas no los mencionan espontáneamente si no se les pregunta abiertamente sobre ellos. A veces con la equivocada idea de que, ya que la solución a su problema de fertilidad es la inseminación artificial, no es necesario tratar ciertos temas escabrosos. Esta actitud muchas veces es consecuencia de una mala aceptación del problema o de ciertos sentimientos absurdos de culpa y a veces llega incluso a ser una condición de un miembro de la pareja el no sacar a relucir el problema para aceptar el ir a la consulta. Se trata, por supuesto, de una grave error porque, si bien es cierto que todos estos problemas pueden ser solucionados con las técnicas de reproducción asistida, la mayor parte de ellos pueden ser fácilmente corregidos acudiendo al especialista adecuado, lo cual va a permitir no sólo conseguir el embarazo de forma natural, sino conseguir una vida sexual plena en la pareja que es igual de importante.
Por otro lado, el transformar las relaciones sexuales de un encuentro íntimo y espontáneo en un ejercicio forzado cuyo único objetivo es alcanzar el embarazo, unido a la ansiedad que supone la tardanza de éste, puede llegar a crear situaciones muy tensas que pueden fácilmente afectar a la esfera sexual provocando alguno de los problemas antes comentados. Es importante saber que ésto puede ocurrir y crear el ambiente de confianza adecuado para que, en caso de suceder, la pareja pueda exponerlo sin reparos en la consulta.
Desgraciadamente siguen arrasrándose numerosos falsos mitos sobre los efectos y la seguridad de los anticonceptivos que ya deberáin estar superados. Especialmente en España donde su uso estuvo prohibido por ley hasta 1978. Uno de ellos, y que en mayor medida afecta a las jóvenes que se plantean el comenzar a utilizar un anticonceptivo hormonal es la vieja y falsa creencia de que su uso prolongado puede acarrear posteriormente problemas de esterilidad. También existe la idea, incluso entre algunos médicos, de que el uso prolongado de anticonceptivos orales puede ocasionar la ausencia posterior de reglas, lo que en algunos libros sigue describiéndose como ‘amenorea post-pill’.
Ambas creencias son erróneas. La incidencia de amenorrea o falta de reglas en las mujeres que usan anticonceptivos hormonales es similar a la del resto de la población. Lo que ocurre es que la aparición del problema causante de la amenorrea queda enmascarada por el sangrado periódico que produce el anticonceptivo y sólo tras su abandono la mujer se percata de que no tiene reglas espontáneamente. El realizar periodos de ‘descanso’ cada año, tal y como prescribían algunos ginecólogos hace años, para evaluar si las reglas siguen bajando normalmente sin los anticonceptivos no tiene ningún sentido y solo sirve para que se produzcan embarazos no deseados. La incidencia de amenorrea es muy baja, menor de un uno por ciento, pero además el tratamiento será el mismo si se detecta precozmente que si se hace cuando la mujer abandona los anticonceptivos para intentar embarazarse. Más aun, el tratamiento de dicha amenorrea mientras no se desee un embarazo es, precisamente, los anticonceptivos hormonales.
Sí es cierto que algunos estudios en las primeras décadas de uso de anticonceptivos hormonales encontraban una disminución transitoria de la fertilidad en los primeros meses tras su abandono, pero en todos los casos esta fertilidad se recuperaba rápidamente y no suponía en ningún caso mayor riesgo de esterilidad pasados esos primeros meses. Además dicho efecto sólo se ha descrito para esos primeros anticonceptivos, de dosis hormonales mucho mayores que los actuales, siendo inexistente con los preparados actuales. Por el conrario, el uso prolongado de anticonceptivos hormonales, lo que sí consigue es reducir la incidencia tanto de infecciones de las trompas como de endometriosis, ambos problemas frecuentemente relacionados con esterilidad por la obstrucción de las trompas que pueden ocasionar, por lo qe en cierto modo los anticonceptivos lo que hacen es evitar problemas de esterilidad en el futuro.
Siempre que hablemos de una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) por motivos sociales o psicológicos y no por el hallazgo de una enfermedad en el feto, la respuesta clara es 'no'. De hecho, el hecho de haber tenido en algún momento un embarazo espontáneo, aunque no se considerase en ese momento que era el adecuado para la maternidad, nos informa que esa posibilidad de embarazo espontáneo es posible y nos descarta muchas causas de esterilidad difícilmente diagnosticables y tratables. Se trata, por tanto, de una esterilidad secundaria, generalmente con mejor pronóstico que la primaria.
Sin embargo a este 'no' hay que hacer dos pequeñas matizaciones. Aunque es poco frecuente, el aborto provocado, incluso en las mejores condiciones sanitarias, puede ocasionar la aparición de adherencias intrauterinas. éstas se producen cuando en la evacuación de contenido del útero se elimina en alguna de las partes de la cavidad uterina la totalidad de la capa de endometrio y se llega hasta el músculo que hay por debajo. Esto se comporta como una herida y al cicatrizar puede unirse a otra herida similar en la cara contraria del útero, de modo que ambas caras cicatricen juntas y queden unidas. Cuando esto ocurre en una proporción importante de la superficie interna de la matriz la mujer notará que no reaparecen las reglas después del aborto. Es lo que se llama Síndrome de Asherman y el diagnostico suele ser sencillo por lo llamativo de la no reaparición de las reglas hasta entonces normales. Sin embargo si la superficie afecta es menor puede qe sólo produzca que las reglas sean menos abundantes o más dolorosas o incluso no notar ningún cambio en las reglas. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se realizan mediante histeroscopia.
Como segunda matización hay que entender que la interrupción voluntaria de un embarazo no deseado es siempre una decisión difícil. Incluso cuando parece que ha sido una decisión fácil que se asumido sin problemas puede quedar en el fondo cierta sensación de culpa o reproche moral que puede llevar a asumir la esterilidad posterior, consciente o inconscientemente, con una sensación de castigo o 'justicia divina' que puede aumentar sensiblemente la ansiedad que siempre supone la esterilidad. Es por ambos motivos fundamental conocer dicho antecedente y realizar una histeroscopia diagnóstica que descarte completamente cualquier relación entre la IVE y la dificultad para conseguir un embarazo en la actualidad.
Dice el refranero popular que 'mujer legrada al mes preñada', o que 'mujer movida, al año parida'. Se refiere con ésto a la supuesta facilidad de concebir la mujer tras un aborto. Esta afirmación no es cierta. Las posibilidades de embarazo no son mayores los meses posteriores a un legrado. Sin embargo, algo de verdad tampoco le falta, aunque sea una perogrullada: una mujer que ha tenido un aborto sabe al menos que se puede quedar embarazada. Aunque no haya seguido adelante y haya abortado, por el hecho de haberse embarazado una vez sabe que muchas de las posibles causas de esterilidad, y en concreto las de peor solución, pueden descartarse. Por ello es de suponer que igual que ha conseguido este embarazo, vendrá otro que evolucione satisfactoriamente y llegue a término.
También cuando el embarazo se ha conseguido con alguna técnica de reproducción asistida, pese al lógico disgusto que supone un aborto, debemos centrarnos en la parte buena de los acontecimientos como es el hecho de que ha habido embarazo y que, por tanto, se va en el buen camino y que con dicha técnica tiene que ser posible conseguir otro que llegue a buen fin.
Por el contrario, si los abortos se repiten, debemos plantearnos si no existe algún factor que impida que los embarazos sigan su curso normal y que predispongan al aborto. Es importante, si no se ha hecho antes, realizar un estudio completo que descarte la existencia de malformaciones en el útero, de alteraciones en los cromosomas tanto de la madre como del padre o de problemas inmunológicos. Los primeros se ven en la ecografía y la histerosalpingografía y los segundos mediante una análisis de sangre que estudia los cromosomas y se llama cariotipo. Los terceros, los problemas inmunológicos, son lo que llamamos 'síndrome antifosfolípido'
Existen algunos tóxico específicos de determinados trabajos que pueden afectar gravemente a la fertilidad, y aunque no son muy frecuentes es importante poder detectar dichos casos. Por ejemplo la exposición al percloretileno que puede darse en personal que trabaja en tintorerías, al tolueno en las imprentas o al óxido de etileno y diversos disolventes que se utilizan en la industrica química se asocian con una clara disminución de la fertilidad. Igual ocurre con muchos de los productos usados en agricultura como herbicidas, pesticidas o fungicidas que afectan a la fertilidad tanto del varón como de la mujer y aumentan el riesgo de aborto. La exposición a metales pesados también afecta a la producción seminal, así como un aumento continuo de la temperatura escrotal, tanto por exposición a calor radiante procedente de hornos como por un exceso de horas sentado al volante o frente al ordenador.
Por contra, pese a lo que a veces se puede escuchar de fuentes mal informadas, ni el ordenador en sí, ni las fotocopiadoras ni otros instrumentos electrónicos afectan a la fertilidad ni el varón ni en la mujer ni suponen un riesgo en el embarazo, como tampoco la exposición a ondas electromagnéticas utilizadas cada vez con mayor frecuencia en redes inalámbricas o tecnología bluetooth.
Otro mecanismo por el que el trabajo puede afectar a la fertilidad es el estrés y la ansiedad que con frecuencia generan los problemas laborales. Aunque no es nunca el estrés la única causa de esterilidad salvo en situaciones extremas de amenorrea por anorexia nerviosa, sí puede influir sobre una fertilidad ya disminuida por otros factores incluso por el hecho de disminuir la frecuencia de relaciones sexuales. Y, en cualquier caso, lo que sí es una realidad y un hecho habitual es que tanto la dificultad para conseguir el embarazo como el someterse a tratamientos de reproducción asistida aumentan el estrés, la ansiedad y las tensiones en la pareja. Por ello es importante saber controlar dicha ansiedad y estar siempre bien alerta para que en el momento en que dicho estrés empiece a ser mal controlado y adueñarse de la situación coger unas buenas vacaciones tanto del trabajo y los problemas habituales como del estrés que suponen los tratamientos. Son muchos los casos en los que unas buenas vacaciones sirven para retomar el tratamiento con otros ánimos y algunos en los que deja de ser necesario porque en ellas se consigue un embarazo espontáneo.
