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Quizá la complicación más reseñable en cuanto desviación del objetivo buscado es el aumento de embarazos múltiples. En cifras redondas uno de cada cien embarazos espontáneos son dobles y uno de cada mil triples. Con las distintas técnicas de reproducción asistida la cifra de embarazos dobles es de un 15 % y la de embarazos triples en el caso de transferencia de tres embriones tras FIV sólo de un dos por mil. En ningún caso deben producirse en la actualidad gestaciones de cuatro o más embriones. Es importante que mientras que los embarazos de tres o más fetos son siempre una grave complicación obstétrica, en los embarazos dobles sólo existe un elevado riesgo de complicaciones en el caso de los embarazos monocoriales -los de gemelos idénticos-, mientras que los embarazos bicoriales o de mellizos -todos los producidos por las técnicas de reproducción asistida- el único riesgo es de prematuridad.
También es algo mayor el riesgo de un embarazo ectópico o extrauterino, en los que el embrión se implanta fuera de la cavidad uterina, normalmente en la trompa de Falopio. Un cinco por ciento de los embarazos conseguidos mediante reprducción asistida son extrauterinos, frente a un uno por ciento de los embarazos concebidos de forma espontánea. Esto no es debido a la técnica en sí, sino al hecho de que buena parte de las mujeres que se someten a estos tratamientos tienen algún tipo de patología o disfunción en sus trompas, por lo que en caso de embarazo espontáneo de estas parejas, el riesgo de embarazo ectópico también estaría aumentado.
La hiperestimulación ovárica es un riesgo, potencialmente grave, de la inducción de la ovulación. Por ello es imprescindible un control exhaustivo y riguroso de la respuesta ovárica durante el tratamiento. Si dicho control se realiza de manera correcta, esta complicaión es excepcional.
Aforunadamente ya no tenemos duda de la inocuidad de estos tratamientos sobre el cáncer. Los estudios que alertaban sobre ello hace décadas, recogían realmente el aumento de riesgo de desarrollar algunos tipos de cáncer que tienen las mujeres estériles precisamente por su esterilidad. De hecho, como el embarazo disminuye el riesgo, solo las mujeres estériles que no consiguen el embarazo mantendrán dicho riesgo aumentado.
Las cifras en las que expresamos la eficacia de cada técnica son una fracción entre el número de embarazos conseguidos y el de intentos, pero esta cifra puede resultar muy engañosa o manipulable si no especificamos claramente ambos conceptos. En el numerador puede considerase como éxito un embarazo bioquímico, un embarazo clínico, en el que llegamos a ver el latido embrionario, o un embarazo a término con el nacimiento de un niño vivo. Dependiendo de qué entendamos por éxito del ciclo, las cifras variarán enormemente. Igualmente, en el denominador podemos considerar todos los ciclos iniciados o sólo los que han llegado a completar la inseminación o la transferencia embrionaria. La elección de uno u otro concepto también afectará a la cifra final de la tasa calculada. En ete libro todas las cifras ofrecidas se refieren a embarazo clínico por ciclo completado.
Para considerar si estas cifras son altas o bajas es bueno compararlas con las tasas de embarazo espontáneo en parejas fértiles, ya que, dada la baja fertilidad de la especia humana, una pareja fértil que mantiene relaciones coitales en los días previos a la ovulación tiene menos de un 25 por ciento de posibilidades de se produzca un embarazo. Una cifra muy alta si no se desea el embarazo, pero muy baja si es precisamente ésto lo que se busca.
Cuando hablamos de escala terapéutica hablamos de técnicas de coste y complejidad creciente pero que también ofrecen unas posibilidades cada vez mayores de éxito. Podemos hablar de dos grandes grupos, la inseminación artificial, con un veinte por ciento de posibilidades de embarazo por cada ciclo, y la fecundación in vitro, con un cuarenta y cinco por ciento de embarazos por cada transferencia embrionaria. Las posibilidades de embarazo aumentan cuando recurrimos a donantes de gametos de fertilidad probada, de tal modo que en el caso del uso de semen de donante la tasa de embarazo se acerca a un treinta por ciento, y en el caso de donación de ovocitos supera el sesenta por ciento.
Si contamos con todas las opciones terapéuticas y el tiempo suficiente, las posibilidades acumuladas de embarazo nunca llegan al cien por cien, pero se le aproximan bastante.
Lógicamente no hay una respuesta general a esta pregunta y sólamente podremos decidir junto con la pareja cual es el tratamiento más adecuado en su caso tras completar todo el proceso diagnóstico. Es frecuente que la pareja que busca un embarazo espere una simple ‘pastilla’ que aumente la fertilidad. En ocasiones es posible encontrar una causa específica solucionable con un tratamiento etiológico concreto, muchas veces sencillo y ‘en pastillas’. Es el caso, por ejemplo del hipotiroidismo o la hiperprolactinemia. Pero cuando no hay una causa única específica, esas ‘pastillas de la fertilidad’ no existen.
Lo más frecuente es que tengamos que recurrir a técnicas de reproducción asistida estándar en lo que viene a ser una escala terapéutica donde el proceso diagnóstico frecuentemente lo que nos indica es en qué punto de esa escala de coste y complejidad técnica podemos ubicarnos.
El primer escalón de esta escala es la inducción de la ovulación. Un tratamiento indicado claramente como tratamiento etiológico cuando dicha ovulación no se produce o no lo hace adecuadamente. La inducción de la ovulación puede hacerse en ocasiones con tratamientos orales sencillos que no precisan de controles especiales y en tales casos puede asociarse a coitos dirigidos en el momento previo a la ovulación espontánea. Cuando se acompaña de controles periódicos durante el tratamiento suele asociarse con frecuencia a una inseminación artificial para aprovechar al máximo la eficacia de dicho tratamiento. Igualmente en la inseminación artificial con semen del marido cuando el problema está en el semen, ésta puede hacerse sobre un ciclo espontáneo o natural de la mujer controlado ecográficamente para saber el momento más adecuado para la inseminación. Pero por los mismos motivos de optimización de resultados, suele hacerse con inducción controlada de la ovulación. El siguiente escalón es la fecundación in vitro y más allá una amplia batería de técnicas complejas de laboratorio que solventan problemas concretos.
En cualquiera de los casos, cuando tras varios intentos con alguna de las técnicas, aunque inicialmente fuese correcta la indicación, no se consigue el embarazo, lo correcto es ascender al siguiente escalón de complejidad técnica.
Es necesario recalcar nuevamente que es poco habitual que encontremos en el estudio una imposibilidad absoluta para conseguir la gestación, como es el caso, por ejemplo, de la azoospermia o ausencia completa de espermatozoides, la menopausia o la obstrucción completa de ambas trompas. Lo más frecuente es encontrar diversas alteraciones que afectan de un modo variable a la fertilidad pero que no la imposibilitan totalmente. Esto hace que casi todas las parejas con problemas de fertilidad acabarían quedándose embarazadas espontáneamente antes o despues si el plazo que tuviésemos para ello fuese ilimitado. Pero este plazo no lo es, y no podemos garantizar que este embarazo espontáneo se produzca antes de la menopausia que pone punto final a la fertilidad de la mujer. Por ello es necesario recurrir a tratamientos que nos garanticen el embarazo en un plazo temporal más corto. Y esta necesidad se hace más relevante cuanto mayor es la edad de la mujer y mayor es el tiempo que se lleva intentando el embarazo sin conseguirlo.
Es cierto que en casos de mujeres jóvenes que no llevan excesivo tiempo intentando el embarzo, si no encontramos causas de la esterilidad, es planteable dar un margen temporal razonable para seguir esperando un embarazo espontáneo. Pero en tales casos lo más honesto y sensato es dar ese margen sin tratamientos de escasa o nula eficacia, por tentador que pudiera ser el colgarnos la medalla de atribuir un embarazo a ese tratamiento prescrito cuando seguramente el mismo embarazo habría tenido lugar sin tratamiento alguno.
Con cualquier tratamiento (médico, quirúrgico, homeopático, fitoterápico o de cualquier otro tipo) se pueden conseguir embarazos. Pero lo importante es que esta tasa de embarazos sea significativamente superior a la conseguida sin ningún tipo de tratamientos. Y aquí es donde muchos de ellos no han demostrado esa eficacia y se han ido abandonando con el tiempo, especialmente conforme las técnicas de reproducción asistida han ido aumentando en las últimas décadas progresivamente su eficacia y sus indicaciones.
Como en el caso de los tratamientos médicos, en ocasiones identificable un problema claramente relacionado con la esterilidad de la pareja que sí es solucionable mediante el adecuado tratamiento quirúrgico. Es el caso, por ejemplo, de la malformaciones anatómicas congénitas del aparato reproductor, o de la existencia de pólipos endometriales o miomas submucosos.
En los casos de endometriosis la indicación quirúrgica, cuando la hay, no suele ser tanto para reestablecer la fertilidad sino para completar el diagnóstico, eliminar las molestias que en ocasiones producen las adherencias o como tratamiento complementario a las técnicas de reproducción asistida. Tampoco suele tener gran éxito la cirugía de los varicoceles en el varón o la resección de parte del ovario en el síndrome de ovarios poliquísticos, por lo que cada vez se realizan menos esta técnicas.
Igual suele ocurrir con cirugía destinada a recanalizar conductos obstruidos en técnicas previas de esterilización quirúrgica como la vasectomía o la ligadura de trompas. Hace unas décadas tuvo gran desarrollo la microcirugía tubárica para recanalizar trompas obstruidas por una ligadura previa o por otros motivos, pero su escasa eficacia frente a la fecundación in vitro han hecho que estas técnicas hayan caido casi en el olvido. La repermeabilización de los conductos deferentes del varón tras una vasectomía si es más eficaz y sencilla y sigue siendo una opción válida en ocasiones. Sin embargo es difícil conseguir una normalización completa del seminograma y el objetivo no es tanto la consecución de un embarazo espontáneo sino el sustituir la necesidad de una fecundación in vitro con el material espermático obtenido de una punción del epidídimo o una biopsia testicular por una más sencilla inseminación intrauterina.
Es bastante que cada vez con más frecuencia la cirugía se limite a un mero complemento de las técnicas de reproducción asistida para conseguir una mayor eficacia de éstas. Así, por ejemplo, en el caso de piosálpinx por una antigua infección de las trompas, lo que se busca no es la normalización de las trompas sino que se extirpan completamente para que el líquido tóxico de su interior no afecte a la eficacia de la fecundación in vitro.
Como hemos visto en el extenso bloque dedicado al diagnóstico hay muchas posibles causas de esterilidad, pero es poco frecuente que una sola de ellas imposibilite totalmente el embarazo. Lo más común es que sean distintos factores los que afectan cada uno en distinta manera a la fertilidad de la pareja.
Cuando se identifica un problema claro en ocasiones sí es posible un sencillo tratamiento etiológico. Es el caso, por ejemplo, de las alteraciones tiroideas, solucionables con fármacos orales que inhiben la excesiva producción del tiroides, en el caso de un hipertiroidismo, o aportan al organismo la hormona que la glándula no es capaz de producir en el hipotiroidismo. Con ellos se suele conseguir una correcta ovulación y la posibilidad de embarazo. Lo mismo ocurre en los casos de hiperprolactinemia, inhibiendo mediante fármacos la excesiva actividad de ese pequeño grupo de células de la hipófisis que altera el funcionamiento del resto de la glándula impidiendo la ovulación. Si existe una infección crónica en la vagina o el cuello de la matriz de la mujer o, especialmente, en la próstata del varón, un tratamiento antibiótico puede ser la solución. En los casos de ovarios poliquísticos se puede usar un sencillo inductor de la ovulación en pastillas o un fármaco que se utiliza también en el control del azúcar de pacientes diabéticos. El cuerpo lúteo insuficiente tras la ovulación puede tratarse con suplementos de progesterona natural. Los varones con producción de anticuerpos antiespermatozoides pueden beneficiarse de un tratamiento con corticoides y en el síndrome antifosfolípido utilizamos ácido acetilsalicílico a bajas dosis (una aspirina infantil) o heparina para prevenir los abortos de repetición. Los urólogos disponen actualmente de eficaces fármacos para problemas claramente identificables como la falta de erección o la eyaculación precoz.
Con todo, los casos anteriores no son la mayoría y cuando no es identificable un único agente causal no existe un tratamiento que mejore la fertilidad en general. En los varones en el caso de alteraciones leves del semen es donde más se utilizaron hace décadas distintos tratamientos para mejorar su fertilidad, pero su coste, incomodidad y escasa eficacia los convierten generalmente en una mala alternativa a la inseminación artificial.
