¿Qué se puede 'ver' con la mano y un simple espéculo?

La exploración ginecológica básica es un procedimiento sencillo que no lleva más de un par de minutos y que no es en absoluto dolorosa. Pese a su sencillez nos proporciona mucha información y descarta muchos problemas que pueden ser causa de esterilidad. Con la simple observación de los genitales externos y un espéculo para observar la mucosa vaginal y el cuello del útero podemos observar o descartar la existencia de tumores, tanto benignos como malignos, en estas localizaciones. El hallazgo de lesiones en los genitales externos o el aspecto del flujo nos pueden llevar al diagnóstico de procesos infecciosos, unos debidos a transmisión sexual y otros simplemente a alteraciones en el equilibrio normal de la flora vaginal. También podemos ver perfectamente la existenca de malformaciones a nivel del himen, la vagina o el cuello del útero que, aunque sin trascendencia per se, pueden ir acompañadas de otras malformaciones en los genitales internos. 
El flujo cervical tiene una composición variable a lo largo de las distintas fases del ciclo menstrual de forma que los espermatozoides pueden penetrar con facilidad alrededor de la ovulación y no en otros momentos. Fuera de la ovulación tiene un efecto protector impidiendo el paso de gérmenes. Durante la ovulación su composición cambia para permitir el paso de los espermatozoides y una mayor supervivencia de éstos sirviéndoles de protección y reservorio, de tal modo que pueda producirse la concepción aun cuando no coincida exactamente el coito con la ovulación. El flujo periovulatorio o moco cervical tiene un aspecto característico parecido a la clara de huevo y tiene una gran 'filancia'. Ésto significa que si lo tomas entre los dedos y separas éstos, se forma una un hilo de moco entre los dedos que alcanza una gran longitud sin romperse. Un moco escaso y sin filancia puede indicar que no estás en el periodo periovulatorio o una escasa producción de estrógenos.
Por último, con un tacto bimanual palpamos los genitales externos tomándolos entre los dos dedos que colocamos dentro de la vagina y la otra mano presionando sobre el abdomen. Así podemos saber la posición y el tamaño del útero, su movilidad, la existencia de zonas dolorosas o la normalidad de tamaño y posición de los ovarios.

Si sólo es posible lconcebir en el momento de la ovulación ¿es conveniente mantener abstinencia el resto del ciclo?

Esta es una falsa creencia a veces inducida por nosotros mismos al exigir unos días de abstinencia sexual antes de la realización de un espermiograma. Esta exigencia se debe tan solo a la necesidad de que para su estudio las muestras sean equiparables, sobre todo en el volumen eyaculado que es el parámetro que más se afecta por una eyaculación reciente. Sí es cierto que, aunque la producción de espermatozoides es un proceso continuo y que las vesículas seminales se vuelven a llenar de espermatozoides tras una eyaculación con los que hay ‘esperando’ en los conductos seminíferos, la producción diaria es inferior a la cantidad evacuada en una eyaculación y varias eyaculaciones repetidas pueden reducir temporalmente la cantidad de espermatozoides en el semen. Sin embargo si estas eyaculaciones han tenido lugar con la pareja y sin el uso de algún método anticonceptivo, no tiene sentido el evitarlas para aumentar la fertilidad del semen el día de la ovulación. En primer lugar porque el momento exacto de la ovulación es siempre difícil de determinar. Pero además porque inmediatamente tras la ovulación –al contrario de lo que pensaban Ogino y Knauss- las relaciones sexuales ya no serán fecundantes, mientras que pueden serlo en los días previos. Esto se debe a que los espermatozoides encuentran en los genitales internos femeninos el medio adecuado para mantenerse vivos, móviles y fértiles incluso hasta seis días, esperando pacentemente la salido del óvulo del ovario y su entrada en las trompas. Por ello la actitud comentada puede llevar en ocasiones a abstenerse de relaciones que podían haber sido fecundantes para centrarse en sólo una que, quizá, ya no lo sea. También por ello es falso que aumente la posibilidad de embarazo obligándose a tener relaciones con mayor frecuencia de las apetecidas para asegurarse de la coincidencia del coito con la ovulación. Pero sobre todo porque es un mal camino el convertir la espontaneidad de la relación sexual en un acto forzado regido por el calendario. Así que, siempre que esta recomendación no suponga largos periodos ‘en el dique seco’ –y una frecuencia media de dos coitos semanales es más que suficiente para que el óvulo encuentre espermatozoides esperándolo en las trompas-, es importante que el momento y la frecuencia de los encuentros sexuales los siga marcando la apetencia sexual y no el test de ovulación.

Si mis ciclos son irregulares ¿necesito tratamiento?

Si la causa de la irregularidad de las reglas es un retraso e irregularidad de las ovulaciones –oligoovulación- es posible que se produzca un embarazo de forma natural en cualquiera de esas ovulaciones. Sin embargo no hay forma de saber cuando va a tener lugar dicha ovulción. Además, aun estando todo perfecto, el conseguir un embarazo en una ovulación determinada es un sorteo con no demasiadas posibilidades de éxito, con lo cual, como en la lotería, cuantos menos sorteos haya, menos posibilidades de tener premio. Por ello es conveniente un sencillo tratamiento en pastillas que consigue regularizar las ovulaciones y aumentar las posibilidades de embarazo.
En el caso de ausencia de ovulaciones -anovulación- la concepción no es posible por lo que se precisa de un tratamiento que consiga que estas ovulaciones tengan lugar.
Pero incluso si no se busca un embarazo, tanto la falta de menstruación como los retrasos habituales. Esto es así porque sabemos que el crecimiento del endometrio sin la maduración que proporciona una producción adecuada de progesterona tras la ovulación aumenta mucho las posibilidades de desarrollar un cáncer de útero. Este riesgo puede evitarse con un tratamiento tan sencillo como un complemento de progesterona en pastillas en determinados días del ciclo o con cualquiera de los anticonceptivos hormonales habituales.
En ambos casos, se busque embarazo o no, el tratamiento debe instaurarse sólo después de un estudio completo que determine cuales son las causas de dicho problema, ya que con frecuencia la alteración de las ovulaciones, y con ella de las menstruaciones, son la consecuencia de una alteración ajena a los ovarios que requiere de un tratamiento específico el cual conseguirá, una vez resuelto el transtorno causante, que las ovulaciones y las reglas vuelvan solas a la normalidad.

¿Influye que mis ciclos no sean regulares?

Lo primero que hay que aclarar es qué entiende por ‘regularidad menstrual’. Unas reglas regulares no precisan que tengan siempre lugar el mismo día del mes, cosa harto difícil porque unos meses tienen treinta días y otros treinta y uno, e incluso algunos meses veintiocho, y el ovario no sabe cómo hemos organizado los humanos nuestro calendario. Tampoco es preciso que la duración de los ciclos sea exactamente de veintiocho días, auqnue ésta sea la duración media. Ni tampoco que todos los meses tengan exactamente la misma duración. Entendemos por reglas regulares las que se producen dentro de unos plazos que van de los veintiuno a los treinta y cinco días. Si todos los ciclos, o periodos entre dos reglas consecutivas, están dentro de estos márgenes, aunque unos sean más largos que otros, podemos decir que las reglas son regulares –eumenorrea- y, por tanto, que la ovulación tiene lugar también todos los meses.
Por el contrario si los ciclos se salen de estos plazos –polimenorrea- puede existir una serie de problemas que afecten a la fertilidad y que sean la causa de no conseguir el embarazo. Si los ciclos son de menos de veintiún días puede deberse a una insuficiente producción de progesterona, pero lo más frecuente es que lo que ocurra es un sangrado entre reglas no debido a deprivación hormonal sino a alguna alteración del endometrio o del cuello, como pólipos, infecciones,… que provoquen un sangrado normalmente de menor intensidad que la regla real y con frecuencia coincidiendo con el momento de la ovulación.
Si los ciclos son superiores a los treinta y cinco días –oligomenorrea- puede ser que no haya habido ovulación –anovulación- o bien que ésta se haya producido con retraso –oligoovulación-, por lo que en estos casos sí tendremos que recurrir a otras pruebas que nos orienten cual de las dos situaciones es la que se produce. Si una mujer que normalmente tiene ciclos regulares, de pronto tiene un retraso de varias semanas también puede deberse a cualquiera de estas dos causas –ausencia o retraso de la ovulación- pero suele ser un hecho aislado y no precisa de ningún estudio si sus ciclos posteriores vuelven a ser normales. Si pasan más de seis meses sin regla –amenorrea- podemos afirmar que el ovario es incapaz de ovular y exige de un estudio de sus causas y del tratamiento correspondiente.

¿Qué pruebas hacen falta para saber si ovulo todos los meses?

Son muchas las pruebas posibles para monitorizar y comprobar la ovulación, tanto en la clínica como en casa. Se puede hacer un seguimiento ecográfico del crecimiento folicular, se puede determinar en orina la producción de la hormona que desencadena la ovulación, se puede valorar los cambios en el flujo vaginal o en la temperatura basal, se puede realizar un análisis de sangre que determine la existencia de una hormona que sólo se produce tras la ovulación o incluso se puede hacer una biopsia endometrial para comprobar los cambios de la ovulación en el útero.
Pero todas estas pruebas son innecesarias para saber si se ovula todos los meses. Basta saber si las reglas son regulares. El simple hecho de tener un sangrado todos los meses implica necesariamente la existencia de la ovulación dos semanas antes del sangrado.
El ovario comienza cada ciclo al acabar la regla anterior produciendo una hormona, el estrógeno, que hace crecer el endometrio dentro del útero. En el momento adecuado tiene lugar la ovulación y sólo si ésta tiene lugar el ovario producirá otra hormona, la progesterona, cuya función es madurar dicho endometrio para permitir acoger al embrión si se ha producido la concepción. Si dos semanas después el cuerpo de la mujer no detecta la existencia de embarazo dejará de producir ambas hormonas, necesarias para mantener un endometrio maduro, y éste se desprenderá en forma de sangre, que es lo que llamamos menstruación. Es lo mismo que ocurre cuando se están tomando anticonceptivos y se llega a la semana de descanso; al dejar de tomar las hormonas que hacían crecer el endometrio éste se desprenderá y se tendrá una regla. Es lo que llamamos sangrado por deprivación hormonal.
Es cierto que si no se produce la ovulación, el ovario no producirá progesterona y el endometrio no madurará, pero como sí seguirá produciendo estrógeno el endometrio seguirá creciendo y creciendo, y llegará un momento en que el estrógeno no podrá mantener ese endometrio tan crecido e inmaduro que se producirá un sangrado similar al de la menstruación. Pero éste tendrá lugar bastante tiempo después de pasado un mes desde la regla anterior y de forma irregular, sin unos plazos definidos.