¿Es necesaria la exploración del hombre?

De forma rutinaria o sistemática, no. La producción de células sexuales encargadas de la reproducción, aunque mucho menos complejo que el de la mujer, también consta de numerosos pasos en cada uno de los cuales puede haber alteraciones que afecten al resultado final. Sin embargo, en el hombre, el resultado final, el semen, es fácilmente accesible y analizable, de tal forma que, si la valoración en el laboratorio de la calidad del semen es normal, podemos asegurar que todos los pasos de ese proceso previo funcionan correctamente.
Puede darse el caso de que el varón produzca un semen de buena calidad pero no consiga embarazar a su pareja porque existe algún problema que impide el depósito de este semen en el interior de la vagina, ya sea por disfunciones sexuales como la falta de erección adecuada una eyaculación precoz o bien debido a malformaciones del pene. El diagnóstico de las disfunciones sexuales no lo da una exploración física sino una buena comunicación en la consulta y una entrevista tranquila y distendida en la que la pareja pueda exponer este tipo de problemas. 
Las malformaciones en el pene sí pueden observarse fácilmente con una exploración física por parte de un urólogo, pero es muy raro, dada la anatomía de los genitales masculinos, que un hombre padezca una de ellas y no se haya percatado de ello. estas malformaciones suelen deberse a una excesiva curvatura del pene que imposibilita la penetración en la vagina, congénita o progresiva, o bien por una alteración en la abertura final de la uretra que, en lugar de en el extremo del pene, desemboque en su cara superior, lo que se llama epispadia, o, más frecuentemente, en su cara inferior, llamado hipospadia. Sólo en el caso de que la pareja refiera alguno de estos problemas es imprescindible la exploración física de un varón.
Por el contrario, en caso de que el análisis de semen muestre alguna deficiencia, del tipo que sea, se hace necesaria una visita al urólogo que con una sencilla exploración física descartará algunas posibles causas de esta alteración del semen, como pueden ser una atrofia, una infección, tumores, hernias inguinales o varices a nivel del testículo, llamadas varicoceles, que pueden aumentar la temperatura del semen afectando a la producción y vitalidad de los espermatozoides.

¿Influye el tamaño de los pechos?

No. 
Tradicionalmente el hombre a asociado unos pechos grandes a una mayor fertilidad y así lo ha plasmado en las artes plásticas desde la misma prehistoria. Las Diosa Madre comunes a toda la prehistoria en el Mediterráneo eran utilizadas para invocar la fertilidad tanto de las mujeres de la tribu como del campo en general y eran representadas con unas caderas anchas y unos pechos generosos. En toda la historia del arte, e independientemente de los cánones de beleza de cada época, la creencia en esta relación se ha seguido manteniendo. 
Sin embargo, los pechos grandes no se asocian en absoluto a una mayor fertilidad. tampoco lo contrario. Aunque el crecimiento del pecho se produce en respuesta a la producción de hormonas sexuales, el tamaño y la forma que alcanza éste no guarda relación con los niveles de hormonas sexuales que produce el ovario sino con la peculiar respuesta en cada mujer de los tejidos de sus pechos a niveles normales de hormonas.
Sin embargo en la exploración física inicial puede ser conveniente una exploración de los pechos por varios motivos:
Por un lado, como simple medida de prevención, igual que en cualquier revisión ginecológica, para descartar la existencia de tumores mamarios. especialmente cuando la mujer se va a someter a tratamientos hormonales que, si bien no favorecen el desarrollo de tumores mamarios, sí pueden favorecer su crecimiento en el caso de que ya hubiesen aparecido previamente.
Por otro lado, especialmente en la mujer que no ha tenido nunca reglas espontáneas o éstas aparecieron muy tardíamente, para valorar el grado de desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios. No se valora tanto el tamaño como el desarrollo completo de los cambios fisiológicos que se dan en la pubertad, sobre todo en el tejido glandular y la areola.
Por último, es preciso reseñar en la historia la existencia de cicatrices próximas a la areola y el pezón ya que, aunque raramente, éstas pueden ser causa de esterilidad por un estímulo de la síntesis de prolactina a nivel de la hipófisis. Estas cicatrices pueden deberse a exéresis previa de algún tumor en la zona, a lesiones antiguas de herpes-zóster o a cirugía estética, tanto de reducción como de ampliación o colocación de prótesis.

¿Influye el tener mucho vello?

El hirsutismo o exceso de vello, tanto en la cara como en el cuerpo, suelen deberse a un exceso de andrógenos u hormonas masculinas y asociarse a problemas de ovulaciones irregulares y esterilidad. Sin embargo, lo primero que hay que recalcar es que el hirsutismo no se caracteriza tanto por la cantidad, color o grosor del vello, que es algo constitucional de cada mujer, sino a la distribución de éste. Por tanto no hablamos de un exceso de vello en zonas normales como los antebrazos, las pantorrillas o las mejillas, por mucho que preocupe a las mujeres de pelo robusto y moreno por ser zonas más visibles, ni, por supuesto, en el pubis o las axiulas, sino de la aparición de vello en zonas más propias del varón que de la mujer, como es el mentón, la zona media del pecho, alrededor de los pezones o en la línea que va del pubis al ombligo. 
El exceso de andrógenos estimula la actividad del folículo piloso lo que, además de provocar esta aparición de vello ‘donde no debe’, suele favorecer la producción de grasa, con el consecuente problema de acné y seborrea y la fragilidad o pérdida del pelo de la cabeza, llamada alopecia. La testosterona –una de las hormonas masculinas- es normalmente producida, en pequeñas cantidades, en la mujer, tanto en el ovario como en las glándulas suprrarrenales y ambos lugares pueden ser el origen de su producción excesiva. Saber si depende de un problema en la glándula suprarrenal es sencillo porque ésta es la única que produce otra hormona masculina de nombre más complicado, la sulfato-dehidroandostendiona (S-DHEA), por lo que con mirar sus niveles podemos descartar este origen. La valoración de la testosterona, sin embargo, es más difícil porque la mayor parte circula por la sangre unida a unas proteinas transportadoras y es inactiva. Sólo una pequeña parte que circula libre es la que tiene efecto androgenizante, con lo que este efecto puede deberse tanto a un exceso de producción de testosterona total como a un descenso de la proteina transportadora o a que ésta se halle ocupada con otras sustancias.
En cualquier caso el hirsutismo de origen ovárico es tanto causa como consecuencia de una anovulación persistente,  constituyendo en conjunto lo que denominamos ‘síndrome de ovarios poliquísticos’

¿Por qué me pesan?

Las alteraciones del peso, tanto por exceso como por defecto, se relacionan frecuentemente, tanto causa como consecuencia, con diversos problemas que a su vez pueden estar relacionados con esterilidad. Una obesidad importante o un aumento rápido de peso junto a unas reglas irregulares nos pueden indicar la existencia de un síndrome de ovarios poliquísticos o de un hipotiroidismo. Ambos son una causa frecuente de esterilidad y son fácilmente tratables si se diagnostican correctamente. El sobrepeso en el caso de los ovarios poliquísticos afecta también a los resultados de cualquier tratamiento, debido a que en este caso la obesidad es tanto causa como consecuencia de los transtornos secundarios a la alteración de los ovarios. 
A veces el simple hecho de perder unos kilos de más puede ser suficiente para recuperar la fertilidad, pero incluso cuando se requiere de técnicas de reproducción asistida, el corregir un exceso de peso aumenta las tasas de éxito de cualquier técnica.
 Por el contrario, también una delgadez excesiva o una pérdida rápida de peso pueden estar relacionados con un problema de anovulación y esterilidad. Por un lado porque detrás de ambos puede haber un problema de hipertiroidismo o de una práctica deportiva excesiva. Pero además, independientemente de la causa de la pérdida de peso, el cuerpo de la mujer necesita de un peso y unas reservas mínimas para hacer frente al esfuerzo metabólico que supone una gestación. los últimos estudios parecen apuntar la idea de que la menarquia, es decir, la primera regla, no llega a una edad determinada sino cuando el cuerpo de la niña alcanza determinada masa corporal. 
Por ello en los últimos siglos venimos asistiendo a un progresivo adelanto de la edad de la menarquia gracias a una mejor alimentación en el periodo infantil. La masa corporal que se tiene en dicho momento marca de forma aproximada el umbral de lo que el organismo necesita para afrontar una gestación. 
Cuando debido a un problema de anorexia nerviosa o a otra causa cualquiera la masa corporal de la mujer desciende por debajo de dicho umbral es fácil que el organismo no se vea capacitado para afrontar las necesidades de un embarazo y suspenda las ovulaciones y la actividad ovárica.

El Índice de masa corporal o IMC (en inglés BMI: Body Mass Index) se calcula con la siguiente fórmula: IMC = peso (en kg) / altura2 (en metros). Aunque no existe un IMC ideal para todas las mujeres ya que éste varía con la edad o con la estructura corporal aunque sí hay un rango de normalidad que oscila entre 20 y 25. Un IMC por encima de 30 indica obesidad y puede influir en la fertilidad, especialmente si se tiene un síndrome de ovarios poliquísticos. Igualmente un IMC inferior a 18 puede ser la causa de una amenorrea por anovulación.

¿para qué me hacen una citología?

La citología cervical o test de Papanicolau es un método de cribado muy útil para detectar a tiempo el cáncer de cuello del útero. El cáncer en general, pese a lo que normalmente se cree, desde el momento en que surge es perfectamente curable durante mucho tiempo, normalmente varios años. El problema del cáncer es que en ese tiempo no suele dar ningún síntoma y cuando da la cara puede ser ya demasiado tarde para su curación. 
El cuello de la matriz, una de las localizaciones más frecuentes del cáncer en la mujer, tiene la ventaja de que es fácilmente accesible simplemente con colocar un espéculo en la vagina. de esta forma, simplemente frotando con un bastoncillo, un cepillo o una espátula de plástico o madera podemos obtener una muestra de células del cuello y mandarlas al laboratorio de Anatomía patológica. 
El anatomopatólogo le aplica una tinción especial y estudia las células al microscopio. Con ello puede diagnosticar no sólo la existencia de un cáncer sino de lesiones precancerosas a nivel celular. Estas lesiones microscópicas pueden desaparecer por sí solas o evolucionar con el tiempo a un cáncer. Por ello si las diagnosticamos en esta fase con tan solo extirpar la pequeña zona donde se están produciendo esos cambios celulares podemos evitar el desarrollo posterior de un cáncer como habría pasado de no haber hecho la citología.
Este es el único motivo de aconsejar a todas las mujeres sanas a realizar periódicamente una visita al ginecólogo para tomar una citología cervical. Cuando la mujer acude a la consulta por algún problema, como puede ser la esterilidad, si ha pasado ya un tiempo determinado desde su última citología, además de intentar solucionar el problema por el que acude a la consulta, aprovechamos para tomar una nueva citología. 
No buscamos otros datos en la citología y muy pocas veces el informe del anatomopatólogo nos da la clave para resolver algún problema de la paciente. La información, por ejemplo, sobre problemas infecciosos es menos fiable que la que nos proporciona los sintomas que cuenta la paciente, la simple exploración del flujo con el espéculo u otras pruebas como un cultivo microbiológico, por ejemplo.

¿Qué se puede 'ver' con la mano y un simple espéculo?

La exploración ginecológica básica es un procedimiento sencillo que no lleva más de un par de minutos y que no es en absoluto dolorosa. Pese a su sencillez nos proporciona mucha información y descarta muchos problemas que pueden ser causa de esterilidad. Con la simple observación de los genitales externos y un espéculo para observar la mucosa vaginal y el cuello del útero podemos observar o descartar la existencia de tumores, tanto benignos como malignos, en estas localizaciones. El hallazgo de lesiones en los genitales externos o el aspecto del flujo nos pueden llevar al diagnóstico de procesos infecciosos, unos debidos a transmisión sexual y otros simplemente a alteraciones en el equilibrio normal de la flora vaginal. También podemos ver perfectamente la existenca de malformaciones a nivel del himen, la vagina o el cuello del útero que, aunque sin trascendencia per se, pueden ir acompañadas de otras malformaciones en los genitales internos. 
El flujo cervical tiene una composición variable a lo largo de las distintas fases del ciclo menstrual de forma que los espermatozoides pueden penetrar con facilidad alrededor de la ovulación y no en otros momentos. Fuera de la ovulación tiene un efecto protector impidiendo el paso de gérmenes. Durante la ovulación su composición cambia para permitir el paso de los espermatozoides y una mayor supervivencia de éstos sirviéndoles de protección y reservorio, de tal modo que pueda producirse la concepción aun cuando no coincida exactamente el coito con la ovulación. El flujo periovulatorio o moco cervical tiene un aspecto característico parecido a la clara de huevo y tiene una gran 'filancia'. Ésto significa que si lo tomas entre los dedos y separas éstos, se forma una un hilo de moco entre los dedos que alcanza una gran longitud sin romperse. Un moco escaso y sin filancia puede indicar que no estás en el periodo periovulatorio o una escasa producción de estrógenos.
Por último, con un tacto bimanual palpamos los genitales externos tomándolos entre los dos dedos que colocamos dentro de la vagina y la otra mano presionando sobre el abdomen. Así podemos saber la posición y el tamaño del útero, su movilidad, la existencia de zonas dolorosas o la normalidad de tamaño y posición de los ovarios.

Si sólo es posible lconcebir en el momento de la ovulación ¿es conveniente mantener abstinencia el resto del ciclo?

Esta es una falsa creencia a veces inducida por nosotros mismos al exigir unos días de abstinencia sexual antes de la realización de un espermiograma. Esta exigencia se debe tan solo a la necesidad de que para su estudio las muestras sean equiparables, sobre todo en el volumen eyaculado que es el parámetro que más se afecta por una eyaculación reciente. Sí es cierto que, aunque la producción de espermatozoides es un proceso continuo y que las vesículas seminales se vuelven a llenar de espermatozoides tras una eyaculación con los que hay ‘esperando’ en los conductos seminíferos, la producción diaria es inferior a la cantidad evacuada en una eyaculación y varias eyaculaciones repetidas pueden reducir temporalmente la cantidad de espermatozoides en el semen. Sin embargo si estas eyaculaciones han tenido lugar con la pareja y sin el uso de algún método anticonceptivo, no tiene sentido el evitarlas para aumentar la fertilidad del semen el día de la ovulación. En primer lugar porque el momento exacto de la ovulación es siempre difícil de determinar. Pero además porque inmediatamente tras la ovulación –al contrario de lo que pensaban Ogino y Knauss- las relaciones sexuales ya no serán fecundantes, mientras que pueden serlo en los días previos. Esto se debe a que los espermatozoides encuentran en los genitales internos femeninos el medio adecuado para mantenerse vivos, móviles y fértiles incluso hasta seis días, esperando pacentemente la salido del óvulo del ovario y su entrada en las trompas. Por ello la actitud comentada puede llevar en ocasiones a abstenerse de relaciones que podían haber sido fecundantes para centrarse en sólo una que, quizá, ya no lo sea. También por ello es falso que aumente la posibilidad de embarazo obligándose a tener relaciones con mayor frecuencia de las apetecidas para asegurarse de la coincidencia del coito con la ovulación. Pero sobre todo porque es un mal camino el convertir la espontaneidad de la relación sexual en un acto forzado regido por el calendario. Así que, siempre que esta recomendación no suponga largos periodos ‘en el dique seco’ –y una frecuencia media de dos coitos semanales es más que suficiente para que el óvulo encuentre espermatozoides esperándolo en las trompas-, es importante que el momento y la frecuencia de los encuentros sexuales los siga marcando la apetencia sexual y no el test de ovulación.

Si mis ciclos son irregulares ¿necesito tratamiento?

Si la causa de la irregularidad de las reglas es un retraso e irregularidad de las ovulaciones –oligoovulación- es posible que se produzca un embarazo de forma natural en cualquiera de esas ovulaciones. Sin embargo no hay forma de saber cuando va a tener lugar dicha ovulción. Además, aun estando todo perfecto, el conseguir un embarazo en una ovulación determinada es un sorteo con no demasiadas posibilidades de éxito, con lo cual, como en la lotería, cuantos menos sorteos haya, menos posibilidades de tener premio. Por ello es conveniente un sencillo tratamiento en pastillas que consigue regularizar las ovulaciones y aumentar las posibilidades de embarazo.
En el caso de ausencia de ovulaciones -anovulación- la concepción no es posible por lo que se precisa de un tratamiento que consiga que estas ovulaciones tengan lugar.
Pero incluso si no se busca un embarazo, tanto la falta de menstruación como los retrasos habituales. Esto es así porque sabemos que el crecimiento del endometrio sin la maduración que proporciona una producción adecuada de progesterona tras la ovulación aumenta mucho las posibilidades de desarrollar un cáncer de útero. Este riesgo puede evitarse con un tratamiento tan sencillo como un complemento de progesterona en pastillas en determinados días del ciclo o con cualquiera de los anticonceptivos hormonales habituales.
En ambos casos, se busque embarazo o no, el tratamiento debe instaurarse sólo después de un estudio completo que determine cuales son las causas de dicho problema, ya que con frecuencia la alteración de las ovulaciones, y con ella de las menstruaciones, son la consecuencia de una alteración ajena a los ovarios que requiere de un tratamiento específico el cual conseguirá, una vez resuelto el transtorno causante, que las ovulaciones y las reglas vuelvan solas a la normalidad.

¿Influye que mis ciclos no sean regulares?

Lo primero que hay que aclarar es qué entiende por ‘regularidad menstrual’. Unas reglas regulares no precisan que tengan siempre lugar el mismo día del mes, cosa harto difícil porque unos meses tienen treinta días y otros treinta y uno, e incluso algunos meses veintiocho, y el ovario no sabe cómo hemos organizado los humanos nuestro calendario. Tampoco es preciso que la duración de los ciclos sea exactamente de veintiocho días, auqnue ésta sea la duración media. Ni tampoco que todos los meses tengan exactamente la misma duración. Entendemos por reglas regulares las que se producen dentro de unos plazos que van de los veintiuno a los treinta y cinco días. Si todos los ciclos, o periodos entre dos reglas consecutivas, están dentro de estos márgenes, aunque unos sean más largos que otros, podemos decir que las reglas son regulares –eumenorrea- y, por tanto, que la ovulación tiene lugar también todos los meses.
Por el contrario si los ciclos se salen de estos plazos –polimenorrea- puede existir una serie de problemas que afecten a la fertilidad y que sean la causa de no conseguir el embarazo. Si los ciclos son de menos de veintiún días puede deberse a una insuficiente producción de progesterona, pero lo más frecuente es que lo que ocurra es un sangrado entre reglas no debido a deprivación hormonal sino a alguna alteración del endometrio o del cuello, como pólipos, infecciones,… que provoquen un sangrado normalmente de menor intensidad que la regla real y con frecuencia coincidiendo con el momento de la ovulación.
Si los ciclos son superiores a los treinta y cinco días –oligomenorrea- puede ser que no haya habido ovulación –anovulación- o bien que ésta se haya producido con retraso –oligoovulación-, por lo que en estos casos sí tendremos que recurrir a otras pruebas que nos orienten cual de las dos situaciones es la que se produce. Si una mujer que normalmente tiene ciclos regulares, de pronto tiene un retraso de varias semanas también puede deberse a cualquiera de estas dos causas –ausencia o retraso de la ovulación- pero suele ser un hecho aislado y no precisa de ningún estudio si sus ciclos posteriores vuelven a ser normales. Si pasan más de seis meses sin regla –amenorrea- podemos afirmar que el ovario es incapaz de ovular y exige de un estudio de sus causas y del tratamiento correspondiente.

¿Qué pruebas hacen falta para saber si ovulo todos los meses?

Son muchas las pruebas posibles para monitorizar y comprobar la ovulación, tanto en la clínica como en casa. Se puede hacer un seguimiento ecográfico del crecimiento folicular, se puede determinar en orina la producción de la hormona que desencadena la ovulación, se puede valorar los cambios en el flujo vaginal o en la temperatura basal, se puede realizar un análisis de sangre que determine la existencia de una hormona que sólo se produce tras la ovulación o incluso se puede hacer una biopsia endometrial para comprobar los cambios de la ovulación en el útero.
Pero todas estas pruebas son innecesarias para saber si se ovula todos los meses. Basta saber si las reglas son regulares. El simple hecho de tener un sangrado todos los meses implica necesariamente la existencia de la ovulación dos semanas antes del sangrado.
El ovario comienza cada ciclo al acabar la regla anterior produciendo una hormona, el estrógeno, que hace crecer el endometrio dentro del útero. En el momento adecuado tiene lugar la ovulación y sólo si ésta tiene lugar el ovario producirá otra hormona, la progesterona, cuya función es madurar dicho endometrio para permitir acoger al embrión si se ha producido la concepción. Si dos semanas después el cuerpo de la mujer no detecta la existencia de embarazo dejará de producir ambas hormonas, necesarias para mantener un endometrio maduro, y éste se desprenderá en forma de sangre, que es lo que llamamos menstruación. Es lo mismo que ocurre cuando se están tomando anticonceptivos y se llega a la semana de descanso; al dejar de tomar las hormonas que hacían crecer el endometrio éste se desprenderá y se tendrá una regla. Es lo que llamamos sangrado por deprivación hormonal.
Es cierto que si no se produce la ovulación, el ovario no producirá progesterona y el endometrio no madurará, pero como sí seguirá produciendo estrógeno el endometrio seguirá creciendo y creciendo, y llegará un momento en que el estrógeno no podrá mantener ese endometrio tan crecido e inmaduro que se producirá un sangrado similar al de la menstruación. Pero éste tendrá lugar bastante tiempo después de pasado un mes desde la regla anterior y de forma irregular, sin unos plazos definidos.