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Los miomas son tumores benignos de tejido fibromuscular que compone la pared uterina.Son un hallazgo muy frecuente y más de una tercera parte de las mujeres de 40 años tiene algún mioma en su matriz.
Puede haber también muchos miomas en la matriz y alguno de ellos puede alcanzar tamaños verdaderamente importantes de más de 10 centímetros. Sin embargo casi nunca suelen dar síntomas. El principal problema que pueden dar los miomas es el aumento del sangrado en las reglas. Si son muy grandes, y sólo entonces, también pueden dar alguna molestia originada en el espacio que ocupan en la pelvis, como estreñimiento, dificultad en el llenado de la vejiga o molestias al tener relaciones sexuales. La aparición de dolor suele deberse a un crecimiento rápido
La existencia de miomas no suele afectar a la fertilidad. En las mujeres con problemas de esterilidad es más frecuente encontrar miomas pero no porque el mioma sea la causa de la esterilidad sino porque el hecho de no haber tenido hijos favorece la aparición de los miomas, así como otros factores como la obesidad, la falta de ejercicio o el no fumar, por ejemplo. De todos modos la probabilidad de que un mioma dé problemas depende más que de su tamaño y/o su localización, y así los dividimos en:
- miomas subserosos son los que crecen hacia fuera del útero. Suelen ser los que mayor tamaño alcanzan porque no dan ningún síntoma y, por ello, aunque su extirpación es bastante sencilla, no suele haber ninguna necesidad de quitarlos.
- miomas intramurales son los que crecen en el espesor del útero y tampoco suelen dar ningún problema salvo que sean de un gran tamaño y deformen de manera importante la forma de la cavidad uterina. Sólo en tales casos pueden ser responsables de abortos de repetición y puede plantearse su eliminación quirúrgica, aunque también es cierto que en estos casos de gran tamaño la cirugía tiene un pequeño riesgo de que se complique la intervención y sea necesario extirpar el útero, imposibilitando totalmente un embarazo. Por ello hay que ser muy cuidadoso en la indicación quirúrgica de estos casos.
- miomas submucosos son los que crecen hacia dentro de la cavidad uterina. Éstos sí que suelen dar problemas de reglas abundantes y pueden estar relacionados con dificultad para conseguir un embarazo aunque el tamaño del mioma sea muy pequeño. En estos casos la exéresis suele ser sencilla mediante histeroscopia y siempre está indicada.
El diagnostico de los miomas suele ser muy sencillo y basta una buena exploración ecográfica. Sólo en el caso de los miomas submucosos puede estar indicada además una histeroscopia para confirmarlo, que además puede permitir su exéresis y solucionar el problema. Es importante señalar que es excepcional que un mioma malignice aunque sea de gran tamaño, por lo que ante un mioma asintomático no hay necesidad de quitarlo para evitar que puede convertirse en un cáncer.
La endometriosis es una enfermedad díficil de explicar y de entender. El hecho de que se acumule sangre menstrual en el ovario con frecuencia se percibe como que hay un obstáculo para su salida junto con el resto de sangre menstrual y que ésta es la causa de dicho acúmulo. Esta idea suele acompañarse de la creencia de que la sangre menstrual, como el óvulo, procede del ovario y tras pasar por las trompas y el útero sale al exterior en las menstruaciones. También los ginecólogos hasta hace poco más de un siglo teníamos esa idea.
Pero no es así. El óvulo sí procede del ovario y sigue ese camino, pero la sangre que se expulsa en las reglas procede directamente del endometrio, del interior del útero. Pero igualmente la existencia de células como las del endometrio fuera del útero, que es la endometriosis, al generar un sangrado durante la regla éste no tiene por donde salir y da lugar a quistes, adherencias, dolor, hallazgos que conforman esta enfermedad que, en algunos casos, tiene repercusiones negativas sobre la salud reproductiva.
Pero la existencia de células endometriósicas –las que están fuera del útero- no afecta al funcionamiento de las células endometriales normales –las que están dentro del útero-. Por eso el tener endometriosis no afecta para nada al aspecto de la menstruación, ni en cantidad, aspecto, color o cualquier otra característica del sangrado.
Como cualquier otro quiste, un endometrioma puede romperse y vaciar su contenido, pero no al exterior a través de la vagina sino en el interior de la cavidad abdominal. Esto puede dar lugar a una crisis de dolor agudo, pero no se manifestará por sangrado visible. Como el resto del sangrado producido por otros focos endometriósicos alojados fuera del ovario, esta sangre antigua acabará reabsorbiéndose por el peritoneo, que es la mucosa que recubre el interior de la cavidad abdominal, pero nunca se vaciará al exterior junto con el resto de la sangre menstrual.
La respuesta es NO, pero requiere de muchos matices. En la sección de laparoscopia hablaremos ampliamente de la endometriosis porque ésta es la única técnica con la que se puede diagnosticar. A modo de breve resumen podemos adelantar que la endometriosis consiste en la existencia de células propias del endometrio fuera de su localización anatómica: el útero.
La ubicación más frecuente de la endometriosis, si no la única, es el ovario y, en forma de pequeños implantes, en la pelvis.
En el ovario van a dar lugar a los quistes endometriósicos, endometriomas o, más coloquialmente, “quistes de chocolate” (llamados así porque el contenido líquido de su interior es una sustancia espesa de color marrón oscuro parecida al chocolate). Estos quistes son el resultado de un foco endometriósico localizado en la superficie del ovario que es introducido hacia su interior, de tal modo que el pequeño sangrado que todos los meses produce ese grupo de células endometriales se va acumulando mes a mes hasta que llega a un volumen tal que puede verse ecográficamente. La imagen ecográfica del endometrioma es, por lo general, característica e inconfundible.
Por el contrario, los implantes endometriósicos son de muy pequeño tamaño y por lo tanto no son observables en la ecografía. Tampoco las adherencias producidas por la endometriosis, que pueden ser las responsables de las molestias o de la obstrucción de las trompas, son visibles como tales con el ecógrafo. A veces, en la exploración ecográfica, podemos apreciar lo que denominamos signos indirectos: una ubicación anormal de los ovarios o una escasa movilidad de éstos, o incluso una clara fijación de éstos al útero de tal forma que cuando movemos el útero con la sonda ecográfica los ovarios se mueven con él. Estos datos, y sobre todo la presencia de endometriomas en los ovarios, pueden hacernos pensar en una endometriosis pero la confirmación del diagnóstico sólo puede hacerse con la laparoscopia, que además de diagnóstica es en muchos casos terapeutica.
En conclusión, si en una ecografía vemos que hay endomeriomas podemos casi asegurar que también hay endometriosis, pero también puede haberla si la ecografía es normal.
No.
Los tratamientos de reproducción asistida, en el momento actual, no se han relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar patología orgánica, ni quistes benignos ni cáncer de ovario.
En este sentido continúa existiendo cierta confusión que es de vital importancia aclarar. En los primeros años algunos estudios poblacionales apuntaban hacia un cierto aumento de los casos de cáncer de ovario en las mujeres que se habían sometido a estos tratamientos respecto a la población general. Posteriormente se ha visto que esto es debido, en camnio, que uno de los principales factores que influyen en la aparición del cáncer de ovario es el no tener hijos o tenerlos a edades tardías. Por eso en conjunto las mujeres con problemas de esterilidad tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario que aquellas con varios hijos y que comenzaron a tenerlos muy jóvenes. Pero este riesgo es debido a la esterilidad en sí, no a su tratamiento. En la actualidad disponemos de numerosos estudios que confirman que no existe ningún aumento del riesgo en aquellas mujeres con esterilidad que se han sometido a tratamientos de reproducción asistida respecto de las mujeres con esterilidad que no han seguido ningún tratamiento.
Por otra parte, tras los tratamientos de estimulación hormonal, tanto para inseminación artificial como para fecundación in Vitro, es relativamente frecuente que alguno/os de los folículos que se han desarrollado genere un quiste funcional. Y, como ya hemos mencionado, estos quistes desaparecen espontáneamente en dos o tres meses.
Habitualmente la expresión 'tener los ovarios llenos de quistes' se refiere al diagnóstico ecográfico de 'ovarios poliquísticos'. Una vez más la ambigüedad en el uso del concepto 'quiste' lleva a numerosas confusiones.
Cuando una mujer no ovula regularmente o deja de ovular por un tiempo, esta situación de “anovulación crónica” puede dar lugar a una imagen ecográfica característica, que es la de unos ovarios con gran número de folículos de pequeño tamaño. Son los llamados clásicamente ovarios poliquísticos, aunque sería más correcto hablar de ovarios multifoliculares.
Las causas que pueden llevar a esta situación de anovulación crónica son diversas, si bien la más frecuente, con mucho, es el síndrome del ovario poliquístico (SOP), o, como se denominó al principio, síndrome de Stein-Leventhal, en honor a sus descubridores. Pero otras causas frecuentes que pueden dar lugar a esta imagen de los ovarios serían la anorexia nerviosa, el ejercicio físico intenso, estrés emocional intenso prolongado y sobre todo, la toma de anticonceptivos. Por ello, una mujer que tome anticonceptivos de forma continuada y que no tenga un diagnóstico de SOP previo a la toma de los mismos, si en una ecografía tiene unos ovarios multifoliculares carecerá inicialmente de toda importancia; habrá que repetirla tras dos ó tres meses de suspenderlos y confirmar o descartar el hallazgo.
Sin embargo, no todas las mujeres con anovulación crónica tienen imagen de ovarios multifoliculares y, por el contrario, una mujer puede ovular con normalidad y presentar, en determinados momentos del ciclo, unos ovarios de aspecto multifolicular. Sólo si en controles sucesivos, y en diferentes días del ciclo, no aparece un folículo en crecimiento, podremos sospechar que hay un problema de ovulación que habrá que confirmar con estudios hormonales.
El tratamiento en estas mujeres no irá destinado a hacer desaparecer esos quistes pues, como hemos dicho, no se trata de quistes sino de folículos detenidos en su desarrollo por un problema hormonal. El objetivo será normalizar los ciclos o conseguir la ovulación, según las expectativas de la mujer. Igualmente, la respuesta al tratamiento no se valorará midiendo o contando esos folículos, sino evaluando el calendario menstrual o visualizando el crecimiento del folículo.
Con frecuencia en el diálogo con la paciente se le suele llamar ‘quiste’ a cualquier imagen anómala, quística o sólida, del ovario. Por definición los ‘quistes’ son bolsas llenas de líquido y el cáncer de ovario suele ser una masa sólida. Por ello los quistes orgánicos, aquellos que no son funcionales y no desaparecen solos al cabo de unos meses, suelen ser benignos, pero también pueden esconder, aunque menos frecuentemente, un crecimiento tumoral de alguna parte de su pared. Por el contrario, un tumor sólido puede contener quistes. Por lo tanto, la única manera de saber que una imagen anómala en el ovario que no desaparece en unos meses no es maligna es extirparla y estudiar sus células bajo un microscopio. En otros órganos más superficiales o accesibles se suele tomar una muestra o biopsia para analizar, pero en el caso del ovario, dado que el único acceso es entrar en el abdomen –ya sea por laparoscopia o laparotomía- no se suele hacer una biopsia sino que se extirpa el quiste en su totalidad y se envía a analizar.
No obstante, antes de la cirugía hay muchos datos que nos pueden orientar sobre la benignidad del quiste: el aspecto ecográfico, el análisis en sangre de los llamados ‘marcadores tumorales’, la edad,… Esto permite planear la estrategia quirúrgica más adecuada, pero insistimos en que la única forma realmente fiable de confirmar su benignidad es quitarlo y analizarlo. Por ello, incluso en los quistes altamente sugestivos de benignidad, tras confirmar que no es un quiste funcional que desaparezca solo, lo habitual es realizar una exéresis quirúrgica, precisamente para poder analizarlo y confirmar que no se trata de un cáncer de ovario.
Sí. De hecho suelen hacerlo casi siempre. Pero es importante saber a qué nos referimos cuando hablamos de un ‘quiste’. Todos los meses el ovario fértil desarrolla un folículo dentro del cual se encuentra un óvulo. En el momento de la ovulación dicho folículo, que para entonces ha alcanzado unos dos centímetros de diámetro, se rompe y de su interior sale el óvulo hacia las trompas de Falopio. El folículo roto sufre entonces unos cambios, llamados luteinización, que lo transforman en el ‘cuerpo lúteo’ encargado de la producción de progesterona. En algunos casos, hasta un diez por ciento de los ciclos, el folículo no se rompe y continúa creciendo durante la luteinización. Es lo que llamamos síndrome LUF (del inglés Luteinised unruptured follicle). El resultado es un ‘quiste’, una bolsa de líquido de más de dos centímetros en el interior del ovario. A este tipo de quistes lo llamamos también “quiste funcional” o “folículo persistente”, y no están producidos por un crecimiento de tejido anómalo sino por un fallo en la ovulación. Estos quistes desaparecen siempre, como muy tarde en tres meses. El aspecto ecográfico del quiste producido por un LUF es muy característico y nos da mucha tranquilidad sobre su evolución. En otras ocasiones lo que se produce es un sangrado, durante la rotura del folículo en la ovulación, hacia el interior del mismo. Estos quistes hemorrágicos también desaparecen como los anteriores pero el aspecto ecográfico puede ser más confuso, pues puede ser más difícil distinguirlo de otras patologías como un endometrioma o incluso un cáncer de ovario.
En cualquier caso, la única manera de poder asegurar con total seguridad que se trata de un quiste funcional es confirmar ecográficamente si, efectivamente, al cabo de unos meses ese quiste ha desaparecido. A veces en ese periodo de tiempo se pauta un tratamiento con anticonceptivos hormonales. El objetivo del tratamiento no es hacer desaparecer el quiste, que lo hará igualmente sin ningún tratamiento. Lo que se intenta es inhibir la ovulación y, dado que los quistes funcionales son tan frecuentes, evitar que en esos tres meses el ovario cree un nuevo quiste funcional que nos confunda en la siguiente ecografía, ya que si el quiste desaparece pero antes de la ecografía de control se crea uno nuevo, no sabremos si son dos quistes funcionales distintos o es el anterior que no ha desaparecido y, por tanto, no se trata de un quiste funcional.
En época embrionaria, los genitales internos se forman a partir de dos tubos, los conductos de Müller, que darán lugar a las trompas de Falopio y, a continuación, tras fusionarse en la línea media darán lugar a una única cavidad uterina y una única vagina.
La ausencia total de vagina, cuello o matriz son extraordinariamente excepcionales y siempre son diagnosticadas como muy tarde en la época de la pubertad al impedir la aparición de las reglas. La existencia de un hemiútero por la ausencia de una de las trompas también es rara y suele pasar desapercibida pero no tiene transcendencia en la fertilidad de la mujer.
Las malformaciones más frecuentes se deben a lo que denominamos defectos de fusión. Estas malformaciones no se asocian a alteraciones en los ovarios, pero sí con frecuencia a otras malformaciones urológicas como, por ejemplo, la ausencia de un riñón. Cuando esta fusión no se produce completamente puede persistir alguna duplicidad en alguna de las partes, que podrá consistir desde un pequeño tabique o septo en la cavidad uterina hasta una duplicación completa (con presencia de dos uteros y dos vaginas), con todas las posibilidades intermedias. Ninguna de éstas impedirá a la mujer concebir pero según su severidad sí pueden ser responsables de abortos tardíos, durante el segundo trimestre de embarazo, o partos pretérmino, por lo que suele ser conveniente su corrección quirúrgica.
Las malformaciones de vagina y cérvix se ven fácilmente en la primera exploración ginecológica rutinaria, al tomar la citología. Algunas malformaciones del útero también pueden ser diagnosticadas en una ecografía que se realice la mujer en cualquier revisión rutinaria. Además, el estudio básico de esterilidad incluye la llamada histerosalpingografía, que es una radiografía especial que permite estudiar la cavidad uterina y la permeabiliadad de las trompas. Si el diagnóstico no es concluyente se puede completar el estudio con otras pruebas como la histeroscopia, la resonancia magnética nuclear y, ocasionalmente, una laparoscopia.
El útero, o matriz, se compone de dos partes: el cuello y el cuerpo. Visto de lado, la relación que guarde el cuello del útero con la vagina, por un lado, y con el cuerpo uterino, por otro, va a dar lugar a dos términos que son:
Versión: es el ángulo que forma el cuello uterino con la vagina, de forma que si es hacia delante o hacia atrás hablamos de anteversión o retroversión, respectivamente.
Flexión: sería el angulo que forman el cuello y el cuerpo uterino, y hablaríamos de ante o retroversión.
Si, por el contrario, vagina, cuello y cuerpo están alineados, se denomina posición indiferente
La mayoría de las veces el útero está en anteversoflexión, mientras un ocho por ciento de las mujeres presentan el útero en retroversoflexión. Esta circunstancia, que antaño se asoció a infertilidad o a problemas en el embarazo, hoy sabemos que es tan normal como ser zurdo (aunque la mayoría de la gente sea diestra). Por otro lado, si viéramos el útero de frente lo podríamos encontrar centrado en la pelvis o lateralizado (a la derecha o a la izquierda).
Lo más frecuente, por tanto, es tener el útero en anteversoflexión y centrado y todas las demás posiciones se denominan, mal llamadas, 'malposiciones uterinas'. Esta denominación, fruto de una errónea identificación entre lo que es infrecuente y lo que es 'anormal' o patológico, lleva a muchas interpretaciones equivocadas. Algunas teorías incluso llegan a considerar estas variaciones de la 'normalidad' en la posición del útero como responsable de gran cantidad de síntomas de todo tipo e intentan corregirla mediante ejercicios y masajes. Igualmente, a principios del siglo pasado, algunos cirujanos intentaron modificarlas quirúrgicamente con una intervención denominada ventrosuspensión o histeropexia; con el tiempo se ha demostrado no sólo su inutilidad sino la aparición de secuelas tras la cirugía.
Existe una excepción: las 'malposiciones' uterinas sólo se relacionan con esterilidad si el útero está forzadamente inmovilizado en esa posición por las cicatrices y adherencias secundarias a una enfermedad inflamatoria pélvica o una endometriosis, ambas enfermedades reconocidas como causa de esterilidad. Sólo entonces puede tener algún sentido corregir quirúrgicamente la situación forzada del útero como parte de un tratamiento quirúrgico más amplio.
La ecografía es un medio de imagen que permite examinar los órganos internos del cuerpo mediante ondas ultrasónicas de alta frecuencia totalmente inocuas para los tejidos. Conforme las ondas van atravesando los tejidos la imagen va perdiendo definición, especialmente cuando atraviesa grasa o aire, aunque con una excepción: el agua, o los fluídos o tejidos ricos en ella (como la orina o la sangre), son un excelente conductor de los ultrasonidos. En cualquier caso, por regla general los órganos más superficiales, o más próximos a la sonda ecográfica, se verán mejor.
En un principio se usaba la ecografía abdominal para explorar los órganos genitales internos; en esta exploración, para evitar la distorsión que produce el gas intestinal se hace imprescindible que la vejiga urinaria esté llena, para que de este modo desplace hacia arriba las asas intestinales y podamos ver a través de la misma el útero y los ovarios. Aun así, en condiciones normales la evaluación del útero y los ovarios a través del abdomen es dificultosa, especialmente cuando se tiene una importante capa de grasa en el abdomen.
Posteriormente la fabricación de sondas cada vez más pequeñas ha permitido que podamos colocarla en el fondo de la vagina con una leve molestia para la paciente, y poder realizar así la ecografía por vía vaginal. Esta vía permite aproximarnos mucho más a los órganos que queremos estudiar y poder sí verlos no sólo más grandes sino con una nitidez incomparable. Además al ser innecesario tener la vejiga llena de orina, la molestia que se genera con la exploración vaginal es casi siempre menor.
Incluso en las mujeres con hímen íntegro, muchas veces es posible realizarla sin perjuicio alguno pues las sondas modernas son casi tan pequeñas como un tampón. Aún así, cuando no es posible se puede hacer una ecografía abdominal o bien por vía transrectal, introduciendo la sonda por el ano, que aunque más molesta o desagradable nos permite conseguir imágenes similares a la ecografía vaginal.
Existe otra excepción en la cúal la ecografía abdominal ofrece mayores ventajas sobre la vaginal, y es cuando los ovarios o el útero son de gran tamaño -por quistes, miomas o por un embarazo avanzado, ya que las estructuras se alejan demasiado de la vagina para una correcta valoración.
