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El día de la punción se considera el día D y la vida embrionaria se cuenta a partir de ese momento. El día siguiente al de la punción se le denomina D+1 y así sucesivamente. En estos primeros días de vida embrionaria el ovocito fecundado o zigoto comienza a dividirse y cada célula resultante vuelve a su vez a dividirse en dos, aumentando rápidamente el número de células que componen el embrión. Tras la fecundación en el laboratorio, ya sea por FIV o ICSI, los ovocitos fecundados permanecen bajo una estricta monitorización en unas condiciones ambientales óptimas para su desarrollo.
En D+2, a las 48 horas tras la fecundación, se han producido ya una o dos divisiones celulares, con lo que el embrión se compone ya de dos o cuatro células. Al día siguiente, en D+3, tres o cuatro de estas células han vuelto a dividirse, con lo que el total es de seis u ocho células. Es en estos momentos, D+2 ó D+3, cuando suele realizarse la transferencia embrionaria, seleccionando para ello los mejores embriones de entre los disponibles.
La selección embrionaria se realiza en función de una serie de parámetros morfológicos que han comprobado que se relacionan estadísticamente con las posibilidades de implantación y embarazo. Así, según el aspecto que tienen al microscopio, los embriones se clasifican en grados, siendo el grado 1 el de mejores posibilidades de embarazo y el grado 4 el que peores expectativas presenta, aunque hay numerosas clasificaciones embrionarias, dependiendo de los centros.
Los que mejor aspecto tengan serán los transferidos y el resto serán congelados o criopreservados para ser transferidos en posteriores ciclos en caso de que la transferencia en fresco de los embriones escogidos no obtenga resultados. Al tratarse de una mera relación estadística, la transferencia de embriones de grado 1 ó 2 no garantiza que tales embriones vayan a implantarse o que no presenten cromosompatías u otras alteraciones, como cualquier otro embrión. Igualmente, cuando transferimos embriones de grado 3 ó 4, aunque las posibilidades de implantación sean menores, esta posibilidad existe y, sobre todo, en caso de darse, el curso del embarazo y el recién nacido serán absolutamente normales, exactamente igual que si el embrión transferido hubiese sido de grado 1.
No. Sin embargo la mayor parte del procedimiento es común para ambas técnicas y para las parejas no hay diferencias en el tratamiento. En ambos casos es necesaria una estimulación ovárica, la punción de los ovocitos, la preparación de estos ovocitos y del semen y, tras la concepción en el laboratorio, se realiza el cuidado y seguimiento de los ovocitos fecundados y son transferidos unos días después al interior del útero. Pero existe una diferencia fundamental entre ambas técnicas. En el caso de la fecundación in vitro tradicional (FIV), se depositan en un mismo espacio físico un ovocito y una muestra de unos cien mil espermatozoides seleccionados y se deja que el azar o la propia naturaleza se encargue de decidir cual de todos ellos será el único espermatozoide destinado a penetrar en el interior del ovocito y fecundarlo. En el caso de la microinyección intracitoplasmática (ICSI: IntraCytoplasmic Sperm Injection) es el embriólogo el encargado de seleccionar en el microscopio el espermatozoide que mejores características morfológicas y de movilidad presenta y, con un microinyector atraviesa la superficie o zona pelúcida del ovocito y deposita en su interior (en su citoplasma) el espermatozoide seleccionado. El ICSI se utiliza cuando ha fallado previamente la fecundación in vitro, si la calidad espermática es muy deficiente, en ausencia de espermatozoides (se les busca en el testículo mediante biopsia), problemas inmunológicos y mala calidad ovocitaria.
La gran ventaja de la ICSI frente a la FIV es que permite solventar la imposibilidad de algunos espermatozoides de atravesar por sus medios la zona pelúcida del ovocito. Este es el problema que está detrás de muchos casos de esterilidad y que no puede ser diagnosticado previamente. La única forma de conocerlo es, cuando el número de ovocitos lo permite, utilizar la mitad con FIV y la otra mitad con ICSI, para que en el caso de que haya un fallo de fecundación, no nos quedemos sin embriones para transferir.
A diferencia de la inseminación artificial, en la FIV la concepción tiene lugar en el laboratorio, fuera del cuerpo de la madre, por lo que a los nacidos con esta técnica se les llamó en los primeros años ‘bebés probeta’. El nacimiento en Inglaterra del primero de ellos, Louise Brown, en 1975, supuso una verdadera revolución en el campo de la reproducción asistida.
Hoy en día, son millones los embarazos conseguidos con esta técnica y son muchas, incluida la propia Louise Brown, las bebés probeta que han sido a su vez madres de forma natural, descartando definitivamente algunos temores infundados que se vertieron en los inicios de la técnica.
Tras la estimulación de los ovarios para conseguir una ovulación múltiple, los ovocitos son aspirados de sus folículos mediante una punción guiada ecográficamente por vía transvaginal. Esta punción, que suele durar menos de media hora, puede realizarse incluso con anestesia local, aunque la mayoría de centros preferimos realizarla siempre con una sedación general y la paciente totalmente dormida para evitarle molestias innecesarias. Esta anestesia general no precisa de intubación porque no se realiza relajación muscular y la paciente, aunque totalmente dormida y sin molestia alguna, sigue respirando espontáneamente. Aunque existe un mínimo riesgo de alcanzar en la punción una arteria o el intestino, o de provocar una infección pélvica, el procedimiento se puede considerar absolutamente seguro porque estas complicaciones son extremadamente raras. Sí es frecuente que la paciente presente al día siguiente un pequeño sangrado procedente de la vagina o ligeras molestias en el bajo vientre, como ocurre también en ocasiones tras una ovulación espontánea.
Tras su obtención, los ovocitos son tratados en un medio de cultivo con nutrientes durante unas horas para completar su maduración. Mientras tanto se prepara la muestra de semen, eliminando el plasma seminal y los espermatozoides no válidos y facilitando al resto los cambios necesarios para que sean capaces de fecundar el ovocito, mediante un proceso de capacitación espermática. Completados ambos, se pone una muestra de unos cien mil espermatozoides en contacto con cada ovocito para que éste sea fecundado por uno de ellos.
En sentido estricto, el banco de semen es un contenedor especialmente acondicionado para mantener muestras congeladas de distintos donantes de semen a una temperatura de 196 grados bajo cero, en nitrógeno líquido, aunque también suele describirse como banco de semen a aquellos centros donde recogen y preparan las muestras que después pasarán al contenedor. Los bancos de semen obtienen sus muestras de voluntarios sanos, mayores de edad (la mayoría de ellos estudiantes universitarios), que pasan una multiplicidad de controles para ser aceptados, ya que tienen que demostrar un perfecto estado de salud y de calidad espermática. Después de ser aceptados, tienen que realizarse controles cada tres meses para evitar el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales. El semen sólo puede utilizarse tras demostrarse dos controles negativos, esto es, a los seis meses de almacenadas las dosis de semen. En España, la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida regula la inseminación artificial con semen de donante. Es obligatorio mantener el anonimato del donante. Ni la pareja puede conocer al donante ni, por supuesto, éste puede conocer nada en absoluto sobre el destino del semen.
Para que pueda congelarse el semen, tiene que mezclarse un medio llamado crioprotector, formado por sustancias que van a proteger los espermatozoides de las bajas temperaturas y que permitirá que posteriormente, al descongelarse, se recupere el máximo número posible de espermatozoides móviles.
Toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar podrá ser usuaria de las técnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilización de manera libre, consciente y expresa. Si la mujer estuviera casada, se precisará, además, el consentimiento de su marido, a menos que estuvieran separados legalmente o de hecho y así conste de manera fehaciente. El consentimiento del cónyuge, prestado antes de la utilización de las técnicas, deberá reunir idénticos requisitos de expresión libre, consciente y formal.
Se utiliza el semen de un donante anónimo para realizar una inseminación en pacientes con azoospermia secretora en los que no se obtienen espermatozoides de los testículos, para evitar la transmisión de enfermedades genéticas a la descendencia, en determinados casos en los que no se consigue una gestación tras varios ciclos de Fecundación in Vitro y en mujeres sin pareja masculina, tanto la mujer soltera, divorciada o con pareja homosexual, con deseo reproductivo.
La elección del donante de semen sólo podrá realizarse por el equipo médico que aplica la técnica, que deberá preservar las condiciones de anonimato de la donación y deberá procurar garantizar la mayor similitud fenotípica e inmunológica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora .Se tienen en cuenta las características físicas de los miembros de la pareja que van a recibir la donación: grupo sanguíneo y Rh, altura, color de pelo y ojos, biotipo, etc.
La utilización de semen de donante no resuelve posibles factores de esterilidad o subfertilidad femeninos. De ahí que sea imprescindible un estudio de fertilidad de la mujer previo a la inseminación, ya que permitirá conocer si debe realizarse IAD o ha de plantearse otra técnica de reproducción asistida como la FIV.
Por lo demás, la técnica de la inseminación no varía en absoluto con respecto a la inseminación intrauterina, ya que se suele acompañar de inducción de la ovulación, y siempre hay que procesar el semen para capacitar los espermatozoides e introducirlos intraútero.
Al igual que en el resto de las técnicas de Reproducción Asistida merece especial importancia la edad de la mujer en los resultados de gestación. La tasa de gestación con IAD disminuye a partir de los 35-37 años, y sobre todo a partir de los 40 años.
La tasa de gestación por ciclo o intento de inseminación oscila entre un veinte y un treinta por ciento y la tasa acumulativa tras ocho ciclos de IAD es del ochenta por ciento. No se aconseja realizar más de seis ciclos de IAD.
Cuando el único problema detectado es la calidad del semen es factible realizar una inseminación artificial sin inducción de la ovulación, sólo con una monitorización estricta del ciclo natural de la mujer para saber cual es el momento oportuno para la inseminación. Igualmente cuando lo que fallan son las ovulaciones puede hacerse una inducción de la ovulación y en el momento adecuado indicar a la pareja que realice coitos programados.
Sin embargo, lo habitual es combinar en ambos casos la inducción de la ovulación con inseminación artificial para aumentar al máximo las posibilidades de embarazo.
Con esta estrategia, los resultados conseguidos por cada ciclo de tratamiento, dependiendo de la causa de la esterilidad y la edad de la pareja, oscila entre un doce y un veinte por ciento. La edad de la mujer es uno de los parámetros más importantes a la hora de determinar las posibilidades de gestación en una inseminación artificial. Las tasas de embarazo disminuyen drásticamente a partir de los treinta y cinco años, siendo prácticamente nulas a partir de los cuarenta años.
En caso de no conseguirse el embarazo en el primer intento, cosa que ocurre en ocho de cada diez veces, se aconseja repetir el tratamiento hasta un total de cuatro ciclos, según las características clínicas del caso. Con dicha pauta se consigue una tasa acumulada de embarazos por pareja en torno a un sesenta por ciento. En el otrocuarenta por ciento de los casos en los que la pareja no consigue el embarazo tras cuatro intentos consecutivos de inseminación artificial, aunque la indicación clínica de intentar la inseminación artificial fuese correcta, las posibilidades de embarazo en caso de insistir con más ciclos son muy bajas, por lo que es necesario pasar a algún tratamiento más complejo.
La inseminación artificial homóloga o conyugal (IAC) es la técnica de reproducción asistida más sencilla y consiste en la introducción mediante una cánula el semen de la pareja en el interior del útero en el momento adecuado previo a la ovulación. Actualmente no suele especificarse que se trata de una ‘inseminación intrauterina’ porque ésta es la única que suele utilizarse. La inseminación intravaginal o intracervical, utilizadas antiguamente, no suelen realizarse hoy día porque, independientemente de la causa que indique la necesidad de una inseminación artificial, los resultados son siempre superiores si los espermatozoides capacitados se depositan directamente en el interior del útero, superando así la barrera cervical.
En el coito, todas las sustancias que aporta la eyaculación quedan en la vagina, separadas del interior del útero por el moco cervical que impide su entrada. Este moco debe ser superado de forma activa por los espermatozoides que, con el movimiento enérgico de sus colas, avanzan a su través hasta llegar al útero. Esta barrera cervical, incluso en las mejores condiciones, hace que solo un pequeño porcentaje alcance la cavidad uterina. El hecho de que la inseminación sea intrauterina obliga a realizar una capacitación espermática o lavado previo del semen, innecesario en las otras modalidades, que consiste en eliminar del eyaculado todas las sustancias que son perjudiciales para la movilidad de los espermatozoides o que podrían provocar movimientos peristálticos o de rechazo en caso de entrar directamente a la cavidad uterina.
El mejor momento para la inseminación es inmediatamente antes de la ovulación, que suele tener lugar entre 36 y 48 horas tras la administración de la hCG, por lo que, en caso de realizar una única inseminación por ciclo, ésta tiene lugar exactamente a las 36 horas de dicha inyección. Sin embargo, el intervalo entre la administración de la hCG y la ovulación es muy variable de unas mujeres a otras. Por este motivo, es habitual realizar dos inseminaciones consecutivas en cada ciclo, a las 18 y a las 42 horas desde la inyección de hCG. De esta forma, aunque aumentamos las molestias a la pareja, que tiene que desplazarse dos días, disminuimos el riesgo de discordancia entre la inseminación y la ovulación.
