¿Qué antecedentes familiares son importantes?

Por supuesto todos aquellos problemas hereditarios que pueden influir no sólo en una menor fertilidad de la pareja, sino también en una mayor tasa de abortos espontáneos o en un mayor riesgo de malformaciones o discapacidades en la descendencia. Estos tres problemas, además, suelen estar relacionados. A modo de ejemplo podemos citar el caso de la fibrosis quística. El varón que tiene un familiar con fibrosis quística tiene mayores posibilidades de ser portador de dicha alteración genética y, aun cuando se encuentre perfectamente sano pues para desarrollar la enfermedad es preciso heredar la alteración tanto de la madre como del padre, tener un riesgo elevado de padecer esterilidad por obstrucción de sus conductos deferentes. En tales casos además se haría necesario realizar un estudio a su pareja pues en caso de ser también portadora, y por tanto completamente sana, habría un riesgo elevado de que sus hijos herdasen la alteración de ambos y sufriesen fibrosis quística. Los ejemplos de enfermedades que tienen este tipo de herencia o similar son muy numerosos y pueden influir también en un mayor riesgo de abortos precoces, y pueden ser identificados, especialmente hace años, como una dificultad para conseguir el embarazo en vez de cómo abortos recurrentes. Por ello es importante reseñar en la entrevista inicial cualquier enfermedad hereditaria, del tipo que sea, que padezca algún familiar, aunque sea lejano. Y como a veces no se es consciente del carácter hereditario de algunas enfermedades, ya que los individuos con la enfermedad son mucho menos frecuentes –con frecuencia sólo un caso en la familia- que los portadores sanos, es conveniente indicar cualquier enfermedad conocida de cualquier familiar. Igualmente es importante registrar si hay casos conocidos en la familia con problemas de esterilidad, de abortos de repetición o de nacimiento de niños con malformaciones o fallecidos al poco de nacer.
Junto a las anteriores, algunas enfermedades que contribuyen en la esterilidad, como la endometriosis o los ovarios poliquísticos si bien no son hereditarios en sí en cuanto que no tienen un patrón hereditario conocido, sí que presentan cierta agregación familiar, siendo, por ejemplo, en el caso de la endometriosis, siete veces más frecuente en las hijas de madres con endometriosis que en la población general. Por ello cualquier antecedente conocido de patología o intervención ginecológica en alguna mujer de la familia debe también ser comentado. Igualmente debe reseñarse cualquier complicación del embarazo en familiares cercanos.

¿Influye la edad en la fertilidad?

Sí. Sin duda alguna. Tan es así que suele atribuirse como principal causa del aumento de los problemas de esterilidad en las sociedades industrializadas en las últimas décadas a los condicionamientos sociales que hacen que la mujer busque su primer embarazo cada vez con más edad. Las cifras son muy variables de una mujer a otra pues dependen directamente de la edad en la que tendrá lugar la menopausia, y dicho momento sólo puede saberse en el momento en el que tiene lugar, no antes. El descenso acelerado de la fertilidad tiene lugar unos trece años antes del cese de las menstruaciones, y el final completo de la fertilidad unos diez años antes de la menopausia como promedio. Por eso factores que afectan a un adelanto de la edad de la menopausia como los antecedentes familiares, el tabaquismo o la cirugía ovárica pueden también adelantar el descenso de la fertilidad.
Las causas atribuidas son múltiples: un descenso de la frecuencia de relaciones sexuales, un endometrio menos receptivo, una mayor incdencia de endometriosis o miomas,… pero por encima de todos ellos el principal responsable de la disminución de la fertilidad con la edad es el aumento de alteraciones cromosómicas en los óvulos restantes. A diferencia de los espermatozoides que se van ‘cocinando’ día a día, los ovocitos quedan casi ‘cocinados’ ya en el momento de nacer y se guardan en la despensa del ovario a punto sólo de ‘calentar y gratinar’ antes de servir. Cada mes el ovario seelecciona los que mejor pinta tienen para la ovulación de ese mes. Cuando la despensa se queda vacía llega la menopausia. Pero ya unos años antes en la despensa quedan pocos ovocitos, que además son los que peor aspecto tenían y que además presentan mayores posibilidades de haberse estropeado por el tiempo que llevan guardados. Este deterioro de los ovocitos supone una mayor tasa de alteraciones cromosómicas lo que se traduce en una menor fecundabilidad y una menor tasa de implantación, incluso con técnicas de reprodución asistida, pero también una mayor tasa de abortos espontáneos y de hijos con cromosompatías, especialmente síndrome de Down, lo que hace que la edad sea la principal indicación de realizarse una amniocentesis para diagnosticar estas cromosomopatías.

¿Es importante el tiempo que llevamos buscando el embarazo?

Mucho. Ya explicamos en su lugar que la esterilidad tiene una definición estadística basada en el tiempo que la pareja lleva buscando el embarazo sin conseguirlo y cómo raramente la pareja presenta un problema de esterilidad absoluta que le impide totalmente el conseguir un embarazo de forma natural. Por ello consideramos que tienen prblemas de esterilidad no sólo aquellas parejas, las menos, a las que será imposible conseguir el embarazo por su cuenta, sino también a aquellas que, tras un tiempo prudencial, la estadística nos dice que las probabilidades de embarazo espontáneo en un futuro próximo son lo suficientemente bajas como para aconsejar aumentar dichas probabilidades mediante algún tratamiento de reproducción asistida. Por supuesto, cuanto mayor sea ese tiempo que la pareja lleva buscando el embarazo de forma natural sin conseguirlo, menor es la posibilidad de que éste se produzca en los próximos ciclos. Y esto ocurre independientemente de la causa de la dificultad para conseguir el embarazo, de tal modo que calculamos que tras tres años de búsqueda de un embarazo espontáneo, las probabilidades de embarazo espontáneo disminuyen hasta un 40 % de las que tenían cuando comenzaron a intentarlo; y esta prbabilidad disminuye hasta un 20 % al cabo de cinco años de esterilidad. Esto ocurre en los casos etiquetados de ‘esterilidad de origen desconocido’, en los que no conseguimos encontrar ninguna disfunción responsable de la esterilidad, pero también cuando conseguimos identificar alguna causa responsable de dicha disminución de la fertilidad.
Además esta disminución estadística progresiva de la fertilidad afecta no sólo a los embarazos espontáneos sino también a las tasas de éxito de los tratamientos de reproducción asistida, haciendo que sean menores cuando la esterilidad es de muchos años de evolución. Por ello en estos casos puede ser que convenga saltar algunos tratamientos más básicos, que a lo mejor estarían indicados en parejas con un problema similar pero que llevan menos tiempo intentando el embarazo por medios naturales, y pasar directamente a tratamientos más efectivos

¿Es necesario que vayamos los dos a la consulta?

Sin duda alguna. Igual que la paternidad es una decisión responsable y meditada de ambos miembros de la pareja, la dificultad para conseguirlo incumbe a ambos, así como los pasos necesarios para encontrar las causas y solucionarlas. Tradicionalmente la mujer ha asumido injustamente las culpas de no poder dar hijos a su marido. Esta actitud hoy día es totalmente inasumible, ni social ni médicamente. El factor masculino se presenta como causa única de esterilidad hasta en un 20 % de los casos, y es un factor contribuyente importante en otro 20-40 %. Por ello es inexcusable realizar una correecta valoración del varón y especialmente de las características de su semen, así como debemos contar también con una muestra de semen en el momento de la realización de cualquier técnica de reproducción asistida.
Por supuesto la peor parte de la intervención médica en esterilidad se la lleva la mujer, tanto durante el proceso diagnóstico como en la fase de tratamiento. Sin embargo, la práctica diaria nos hace ver que, paradójicamente, es el varón el que suele ser más reticente a la hora de afrontar el problema y de buscar soluciones. Por ello insistimos que no es la mujer la que debe buscar la solución a un problema propio, sino la pareja la que en común debe buscar el camino para alcanzar la consecución de una decisión tomada por ambos. Y no se trata sólo de la colaboración del varón en el plano puramente biológico permitiéndonos el uso de su sangre y de su semen para el estudio y tratamiento correspondiente, sino una participación activa y un apoyo incondicional a su pareja en la búsqueda de unos objetivos comunes. No es de recibo que además de enfrentada a los designios de la naturaleza y a las incomodidades de la medicina, la mujer se vea enfrentada además a la incomprensión o el desinterés de su marido.
Por supuesto lo anterior no afecta a aquellas mujeres que optan libremente por la decisión de vivir la maternidad de modo independiente sin la participación de un compañero en tan ardua tarea y que acuden con tal fin solicitando una inseminación artificial con semen de donante. Pero sí lo consideramos conveniente, e incluso necesario, en los casos en los que la solicitud de una inseminación con semen de donante venga determinada por una relación homosexual de la que va a ser la ‘madre biológica’. Aun cuando en tales casos no precisemos de una participación ‘biológica’ de su pareja, el apoyo emocional que precisa la mujer que va a someterse al tratamiento de reproducción asistida es el mismo que en el caso de una pareja heterosexual.

¿Para qué sirve la entrevista médica?

la anamnesis o entrevista clínica que realizamos en una consulta de esterilidad es muy parecida a la que se hace en una consulta de ginecología general. La entrevista clínica detallada o anamnesis es el primer paso para orientar un posible diagnóstico, valorar las pruebas complementarias necesarias y establecer un pronóstico inicial. La elaboración de una historia clínica completa lleva algo de tiempo pero puede proporcionarnos más información de cara al tratamiento y al pronóstico que cualquier otra maniobra médica. Cada pregunta va encaminada a indagar en un aspecto concreto e importante del problema. Ninguna de ellas se realiza por pura rutina. Los datos obtenidos de ella nos orientarán sobre qué pruebas son necesarias y cuales no lo son. Aunque el diagnóstico final suele precisar de algunas pruebas complementarias, en numerosas ocasiones la entrevista suele orientarnos de cual es el problema causante de la esterilidad.
Entre otras cosas os preguntarán por la edad de ambos, vuestros antecedentes médicos y quirúrgicos, el consumo de medicamentos o sustancias tóxicas (tabaco, alcohol u otras drogas), vuestra profesión o los antecedentes familiares de cáncer, esterilidad, abortos, malformaciones, enfermedades hereditarias,... Es importante en el caso de la mujer la edad de inicio de sus reglas (menarquia), si éstas  son abundantes o dolorosas, o si los ciclos menstruales son regulares. También es necesario reseñar si ha habido embarazos previos y su resultado, bien dentro de la pareja o con parejas distintas, el uso previo de métodos anticonceptivos, algunos datos sobre la actividad sexual o el tiempo que llevais buscando un embarazo.

¿Es muy frecuente la esterilidad?

La frecuencia o prevalencia de la esterilidad es variable según las zonas y depende lógicamente del criterio que se use para su definición. Existe la sensación de que el problema de esterilidad ha aumentado notablemente en los países occidentales en los últimos veinte años. Se ha intentado explicar este aumento al efecto de contaminantes medioambientales y a un aumento de la endometriosis o de la disminución de lacalidad del semen como consecuencia del efecto estrogénico de dichos contaminantes. 
Por contra, en estos países han disminuido en las últimas décadas de forma drástica otras causas de esterilidad antes frecuentes como la tuberculosis genital o las enfermedades de transmisión sexual. Realmente, dada la dificultad para su definición y valoración, no existe un acuerdo sobre si es cierto o no ese aumento de la esterilidad. Lo que sí ha aumentado, sin duda, es la cantidad de parejas que consultan por un problema de esterilidad. Pero esta cifra depende de otros factores sociales como el retraso en la edad de inicio de búsqueda de la primera gestación, con la consecuente disminución de la fertilidad que conlleva la edad, una creciente dificultad legislativa para la adopción, o al hecho de que los tratamientos de reproducción asistida sean cada vez más eficaces, más asequibles y gocen de una mayor aceptación social.
Con todas las matizaciones anteriores y asumiendo que se trata de una cifra poco precisa y a mero interés orientativo, suele considerarse que en entre un diez y un veinte por ciento de las parejas que desean descendencia sufren un problema de esterilidad y pueden beneficiarse de los actuales tratamientos de reproducción asistida parea conseguir su objetivo.

¿Cuándo debo consultar?

Hasta hace no muchos años diagnosticábamos con problema de esterilidad a la pareja que llevaba al menos tres años buscando el embarazo. Sólo en estas parejas podemos afirmar que las posibilidades de embarazo de forma natural son realmente escasas. Sin embargo los rápidos avances que se han sucedido en los últimos años en las técnicas de reproducción asistida y las altas tasas de éxito que conseguimos con ellas han hecho que paulatinamente vayamos rebajando ese plazo de tiempo que seguimos considerando necesario para afirmar que existe un problema de fertilidad. De todos modos los límites son laxos porque son el resultado de valorar las posibilidades de embarazo espontáneo sin tratamiento y las posibilidades de embarazo con ayuda médica.
En general consideramos razonable una espera de un año. En mujeres jóvenes, de menos de treinta años, con reglas regulares, especialmente si ya han tenido algún embarazo, aunque no llegase a término, es prudente dar un plazo mayor, aunque éste no debería ser superior a los tres años. Por contra, en mujeres mayores de 35 años convendría adelantar la valoración a los seis meses ya que la fertilidad disminuye con la edad, especialmente a partir de dicha edad, y los resultados de los tratamientos también disminuyen año a año cuando se supera esa barrera. Cuando existen razones para sospechar la existencia de algún problema, los ciclos menstruales son muy largos e irregulares o no se tiene la regla, conviene realizar una consulta ginecológica y una valoración exhaustiva de inmediato.
En el caso de esterilidad secundaria, cuando ya se tiene un hijo previo, los patrones son similares pero matizados por los antecedentes previos al embarazo anterior, como la existencia de abortos previos o el tiempo que se tardó en conseguir dicho embarazo, el historial médico posterior que puede orientar sobre enfermedades posteriores causantes de esterilidad, o un cambio de pareja posterior a dicho embarazo.

¿Hay alguna prueba que mida la fertilidad? ¿Cómo puedo saber si soy estéril?

La definición de esterilidad es puramente estadística. Puede parecer ilógico, atrasado o una perogrullada, pero la única manera posible hoy por hoy de conocer la fertilidad de una pareja es calculando el tiempo que tarda en conseguir un embarazo de forma natural. Por tanto, la única manera de saber si una pareja tiene un problema de esterilidad es intentar el embarazo durante un tiempo prudencial.
Las posibilidades de que se produzca un embarazo cuando una pareja joven, sana y con una fertilidad plena tiene relaciones sexuales completas sin protección anticonceptiva en el momento de la ovulación son sólo del 25 %.  Según esta afirmación, al cabo de las catorce ovulaciones que se tienen, por término medio, durante un año, el 98'6 % de las parejas habrían conseguido el embarazo en el plazo de un año. (ver tabla). Sin embargo no todos somos tan jóvenes, ni tan sanos, ni tenemos una fertilidad tan plena, aun cuando no tengamos ninguna prueba que pueda medirla, ni tenemos posibilidad de tener relaciones sexuales en todas las ovulaciones de la mujer durante un año. Por ello las cifras reales no son como las de la tabla. En la realidad, de cada cien parejas sin problemas aparentes de fertilidad, cincuenta consiguen el embarazo en los tres primeros meses y noventa lo hacen en el primer año de intentarlo. 
Estas posibilidades van disminuyendo con el tiempo, ya que entre las que no lo han conseguido habrá algunas parejas que no lo hayan hecho sólo por mala suerte y otras que tienen algún problema no diagnosticado aún que lo imposibilita. De las diez parejas que no lo han conseguido en el plazo de un año, cinco de ellas, la mitad, lo conseguirá sin ningún tratamiento a lo largo del año siguiente. De esas cinco que tampoco lo consiguieron al cabo de dos años, sólo una se embarazará durante el tercer año. Para las otras cuatro, que no han conseguido el embarazo después de tres años, las posibilidades irán disminuyendo progresivamente conforme pase el tiempo.

¿Es lo mismo esterilidad que infertilidad?

Aunque ambos términos son parecidos en su significado y con frecuencia se usan como sinónimos, hay pequeños matices que diferencian ambos conceptos.

La R.A.E. es muy escueta en su definición de fertlidad: calidad del que es capaz de reproducirse y, por tanto, de tener hijos vivos. La infertlidad o falta de fertilidad se define, sensu contra, como la ausencia de dicha calidad o la incapacidad o dificultad para tener hijos vivos. Este problema para la reproducción puede tener múltiples causas y afectar a diversos momentos del proceso reproductivo. La esterilidad define estrictamente sólo a una parte de la infertilidad, y consiste en la incapacidad o dificultad para conseguir un embarazo. De tal modo que un caso de abortos de repetición entraría en la definición de infertilidad, pero no en la de esterilidad.

El concepto de esterilidad, sensu estricto, se corresponde sólo con lo que médicamente denominamos esterilidad primaria, o incapacidad de conseguir un primer embarazo. Sin embargo son muchos los factores que pueden afectar a la fertilidad y estos pueden actuar despues de uno o varios embarazos o nacimientos, por lo que consideramos también la esterilidad secundaria, cuando despues de éstos es cuando se produce la incapacidad de conseguir un nuevo embarazo.

Por otro lado, es poco frecuente que una persona sea completamente estéril, como puede ocurrir en un varón con azoospermia o una mujer con un fallo ovárico precoz o tras la menopausia. Lo habitual es que sea la suma de pequeños problemas que afectan parcialmente a la fertilidad de ambos miembros de la pareja lo que ocasione la situación de esterilidad. De tal modo solemos considerar que es la pareja y no uno de sus miembros la que presenta un problema de esterilidad, ya que con frecuencia ambos miembros de la pareja podrían tener descendencia con una pareja distinta de mayor fertilidad. Además no suele tratarse de problemas de esterilidad absoluta sino de subfertilidad en los que es difícil asegurar que no pueda producirse el embarazo de manera espontánea o natural sin necesidad de tratamiento. En esta mayoría de casos los tratamientos de reproducción asistida van dirigidos a adelantar o garantizar la consecución de un embarazo antes de que su tardanza pueda acabar convirtiendo el problema de fertilidad en una esterilidad definitiva, por ejemplo, por la llegada de la menopausia.

¿Tan difícil es conseguir un embarazo?

Para que se logre un embarazo, tienen que coexistir una serie de factores perfectamente coordinados en el tiempo: la liberación de un óvulo desde el ovario a la trompa, la presencia de espermatozoides móviles en las inmediaciones del óvulo en el momento adecuado, la unión de la carga genética de un espermatozoide (y sólo uno) con el óvulo, la existencia de una trompa con la capacidad funcional intacta para que sea capaz de propulsar el ovocito ya fecundado y el embrión resultante hasta el útero, y la implantación de aquel en un endometrio perfectamente preparado para tal fin.

Este proceso, aparentemente sencillo, constituye el verdadero milagro de la vida. El momento clave en el que dos organismos adultos e independientes crean la base para el desarrollo de un nuevo ser, distinto e independiente de ambos. Y por milagroso, no deja de ser complicado, necesitando la coordinación de complejos mecanismos para que suceda. Cualquier alteración en alguno de estos elementos puede ocasionar dificultades y retraso en la concepción o, dependiendo de la gravedad del caso, esterilidad.

Además la fertilidad de la especie humana es especialmente baja comparada con otros mamíferos. De entrada la mujer sólo puede ser fecundada durante escasos días en cada mes, y dado que es la única especie en la que la hembra no presenta un "celo" coincidiendo con sus días fértiles, puede no ser fácil conseguir la sincronización necesaria para hacer coincidir las relaciones sexuales con el momento de la ovulación. Pero incluso en los meses en que dicha sincronización se consigue, una pareja sana y completamente fértil no tiene más de un veinticinco por ciento de posibilidades de conseguir ese mes un embarazo.

No es raro, por tanto, que incluso sin ningún problema que afecte a la fertilidad de la pareja puedan tardarse varios meses en conseguir el embarazo, o que, en cuanto existan pequeños problemas que hagan que su fertilidad no sea la óptima, esa espera se "eternice".