¿Es necesaria la exploración del hombre?

De forma rutinaria o sistemática, no. La producción de células sexuales encargadas de la reproducción, aunque mucho menos complejo que el de la mujer, también consta de numerosos pasos en cada uno de los cuales puede haber alteraciones que afecten al resultado final. Sin embargo, en el hombre, el resultado final, el semen, es fácilmente accesible y analizable, de tal forma que, si la valoración en el laboratorio de la calidad del semen es normal, podemos asegurar que todos los pasos de ese proceso previo funcionan correctamente.
Puede darse el caso de que el varón produzca un semen de buena calidad pero no consiga embarazar a su pareja porque existe algún problema que impide el depósito de este semen en el interior de la vagina, ya sea por disfunciones sexuales como la falta de erección adecuada una eyaculación precoz o bien debido a malformaciones del pene. El diagnóstico de las disfunciones sexuales no lo da una exploración física sino una buena comunicación en la consulta y una entrevista tranquila y distendida en la que la pareja pueda exponer este tipo de problemas. 
Las malformaciones en el pene sí pueden observarse fácilmente con una exploración física por parte de un urólogo, pero es muy raro, dada la anatomía de los genitales masculinos, que un hombre padezca una de ellas y no se haya percatado de ello. estas malformaciones suelen deberse a una excesiva curvatura del pene que imposibilita la penetración en la vagina, congénita o progresiva, o bien por una alteración en la abertura final de la uretra que, en lugar de en el extremo del pene, desemboque en su cara superior, lo que se llama epispadia, o, más frecuentemente, en su cara inferior, llamado hipospadia. Sólo en el caso de que la pareja refiera alguno de estos problemas es imprescindible la exploración física de un varón.
Por el contrario, en caso de que el análisis de semen muestre alguna deficiencia, del tipo que sea, se hace necesaria una visita al urólogo que con una sencilla exploración física descartará algunas posibles causas de esta alteración del semen, como pueden ser una atrofia, una infección, tumores, hernias inguinales o varices a nivel del testículo, llamadas varicoceles, que pueden aumentar la temperatura del semen afectando a la producción y vitalidad de los espermatozoides.

¿Influye el tamaño de los pechos?

No. 
Tradicionalmente el hombre a asociado unos pechos grandes a una mayor fertilidad y así lo ha plasmado en las artes plásticas desde la misma prehistoria. Las Diosa Madre comunes a toda la prehistoria en el Mediterráneo eran utilizadas para invocar la fertilidad tanto de las mujeres de la tribu como del campo en general y eran representadas con unas caderas anchas y unos pechos generosos. En toda la historia del arte, e independientemente de los cánones de beleza de cada época, la creencia en esta relación se ha seguido manteniendo. 
Sin embargo, los pechos grandes no se asocian en absoluto a una mayor fertilidad. tampoco lo contrario. Aunque el crecimiento del pecho se produce en respuesta a la producción de hormonas sexuales, el tamaño y la forma que alcanza éste no guarda relación con los niveles de hormonas sexuales que produce el ovario sino con la peculiar respuesta en cada mujer de los tejidos de sus pechos a niveles normales de hormonas.
Sin embargo en la exploración física inicial puede ser conveniente una exploración de los pechos por varios motivos:
Por un lado, como simple medida de prevención, igual que en cualquier revisión ginecológica, para descartar la existencia de tumores mamarios. especialmente cuando la mujer se va a someter a tratamientos hormonales que, si bien no favorecen el desarrollo de tumores mamarios, sí pueden favorecer su crecimiento en el caso de que ya hubiesen aparecido previamente.
Por otro lado, especialmente en la mujer que no ha tenido nunca reglas espontáneas o éstas aparecieron muy tardíamente, para valorar el grado de desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios. No se valora tanto el tamaño como el desarrollo completo de los cambios fisiológicos que se dan en la pubertad, sobre todo en el tejido glandular y la areola.
Por último, es preciso reseñar en la historia la existencia de cicatrices próximas a la areola y el pezón ya que, aunque raramente, éstas pueden ser causa de esterilidad por un estímulo de la síntesis de prolactina a nivel de la hipófisis. Estas cicatrices pueden deberse a exéresis previa de algún tumor en la zona, a lesiones antiguas de herpes-zóster o a cirugía estética, tanto de reducción como de ampliación o colocación de prótesis.

¿Influye el tener mucho vello?

El hirsutismo o exceso de vello, tanto en la cara como en el cuerpo, suelen deberse a un exceso de andrógenos u hormonas masculinas y asociarse a problemas de ovulaciones irregulares y esterilidad. Sin embargo, lo primero que hay que recalcar es que el hirsutismo no se caracteriza tanto por la cantidad, color o grosor del vello, que es algo constitucional de cada mujer, sino a la distribución de éste. Por tanto no hablamos de un exceso de vello en zonas normales como los antebrazos, las pantorrillas o las mejillas, por mucho que preocupe a las mujeres de pelo robusto y moreno por ser zonas más visibles, ni, por supuesto, en el pubis o las axiulas, sino de la aparición de vello en zonas más propias del varón que de la mujer, como es el mentón, la zona media del pecho, alrededor de los pezones o en la línea que va del pubis al ombligo. 
El exceso de andrógenos estimula la actividad del folículo piloso lo que, además de provocar esta aparición de vello ‘donde no debe’, suele favorecer la producción de grasa, con el consecuente problema de acné y seborrea y la fragilidad o pérdida del pelo de la cabeza, llamada alopecia. La testosterona –una de las hormonas masculinas- es normalmente producida, en pequeñas cantidades, en la mujer, tanto en el ovario como en las glándulas suprrarrenales y ambos lugares pueden ser el origen de su producción excesiva. Saber si depende de un problema en la glándula suprarrenal es sencillo porque ésta es la única que produce otra hormona masculina de nombre más complicado, la sulfato-dehidroandostendiona (S-DHEA), por lo que con mirar sus niveles podemos descartar este origen. La valoración de la testosterona, sin embargo, es más difícil porque la mayor parte circula por la sangre unida a unas proteinas transportadoras y es inactiva. Sólo una pequeña parte que circula libre es la que tiene efecto androgenizante, con lo que este efecto puede deberse tanto a un exceso de producción de testosterona total como a un descenso de la proteina transportadora o a que ésta se halle ocupada con otras sustancias.
En cualquier caso el hirsutismo de origen ovárico es tanto causa como consecuencia de una anovulación persistente,  constituyendo en conjunto lo que denominamos ‘síndrome de ovarios poliquísticos’

¿Por qué me pesan?

Las alteraciones del peso, tanto por exceso como por defecto, se relacionan frecuentemente, tanto causa como consecuencia, con diversos problemas que a su vez pueden estar relacionados con esterilidad. Una obesidad importante o un aumento rápido de peso junto a unas reglas irregulares nos pueden indicar la existencia de un síndrome de ovarios poliquísticos o de un hipotiroidismo. Ambos son una causa frecuente de esterilidad y son fácilmente tratables si se diagnostican correctamente. El sobrepeso en el caso de los ovarios poliquísticos afecta también a los resultados de cualquier tratamiento, debido a que en este caso la obesidad es tanto causa como consecuencia de los transtornos secundarios a la alteración de los ovarios. 
A veces el simple hecho de perder unos kilos de más puede ser suficiente para recuperar la fertilidad, pero incluso cuando se requiere de técnicas de reproducción asistida, el corregir un exceso de peso aumenta las tasas de éxito de cualquier técnica.
 Por el contrario, también una delgadez excesiva o una pérdida rápida de peso pueden estar relacionados con un problema de anovulación y esterilidad. Por un lado porque detrás de ambos puede haber un problema de hipertiroidismo o de una práctica deportiva excesiva. Pero además, independientemente de la causa de la pérdida de peso, el cuerpo de la mujer necesita de un peso y unas reservas mínimas para hacer frente al esfuerzo metabólico que supone una gestación. los últimos estudios parecen apuntar la idea de que la menarquia, es decir, la primera regla, no llega a una edad determinada sino cuando el cuerpo de la niña alcanza determinada masa corporal. 
Por ello en los últimos siglos venimos asistiendo a un progresivo adelanto de la edad de la menarquia gracias a una mejor alimentación en el periodo infantil. La masa corporal que se tiene en dicho momento marca de forma aproximada el umbral de lo que el organismo necesita para afrontar una gestación. 
Cuando debido a un problema de anorexia nerviosa o a otra causa cualquiera la masa corporal de la mujer desciende por debajo de dicho umbral es fácil que el organismo no se vea capacitado para afrontar las necesidades de un embarazo y suspenda las ovulaciones y la actividad ovárica.

El Índice de masa corporal o IMC (en inglés BMI: Body Mass Index) se calcula con la siguiente fórmula: IMC = peso (en kg) / altura2 (en metros). Aunque no existe un IMC ideal para todas las mujeres ya que éste varía con la edad o con la estructura corporal aunque sí hay un rango de normalidad que oscila entre 20 y 25. Un IMC por encima de 30 indica obesidad y puede influir en la fertilidad, especialmente si se tiene un síndrome de ovarios poliquísticos. Igualmente un IMC inferior a 18 puede ser la causa de una amenorrea por anovulación.

¿para qué me hacen una citología?

La citología cervical o test de Papanicolau es un método de cribado muy útil para detectar a tiempo el cáncer de cuello del útero. El cáncer en general, pese a lo que normalmente se cree, desde el momento en que surge es perfectamente curable durante mucho tiempo, normalmente varios años. El problema del cáncer es que en ese tiempo no suele dar ningún síntoma y cuando da la cara puede ser ya demasiado tarde para su curación. 
El cuello de la matriz, una de las localizaciones más frecuentes del cáncer en la mujer, tiene la ventaja de que es fácilmente accesible simplemente con colocar un espéculo en la vagina. de esta forma, simplemente frotando con un bastoncillo, un cepillo o una espátula de plástico o madera podemos obtener una muestra de células del cuello y mandarlas al laboratorio de Anatomía patológica. 
El anatomopatólogo le aplica una tinción especial y estudia las células al microscopio. Con ello puede diagnosticar no sólo la existencia de un cáncer sino de lesiones precancerosas a nivel celular. Estas lesiones microscópicas pueden desaparecer por sí solas o evolucionar con el tiempo a un cáncer. Por ello si las diagnosticamos en esta fase con tan solo extirpar la pequeña zona donde se están produciendo esos cambios celulares podemos evitar el desarrollo posterior de un cáncer como habría pasado de no haber hecho la citología.
Este es el único motivo de aconsejar a todas las mujeres sanas a realizar periódicamente una visita al ginecólogo para tomar una citología cervical. Cuando la mujer acude a la consulta por algún problema, como puede ser la esterilidad, si ha pasado ya un tiempo determinado desde su última citología, además de intentar solucionar el problema por el que acude a la consulta, aprovechamos para tomar una nueva citología. 
No buscamos otros datos en la citología y muy pocas veces el informe del anatomopatólogo nos da la clave para resolver algún problema de la paciente. La información, por ejemplo, sobre problemas infecciosos es menos fiable que la que nos proporciona los sintomas que cuenta la paciente, la simple exploración del flujo con el espéculo u otras pruebas como un cultivo microbiológico, por ejemplo.

¿Qué se puede 'ver' con la mano y un simple espéculo?

La exploración ginecológica básica es un procedimiento sencillo que no lleva más de un par de minutos y que no es en absoluto dolorosa. Pese a su sencillez nos proporciona mucha información y descarta muchos problemas que pueden ser causa de esterilidad. Con la simple observación de los genitales externos y un espéculo para observar la mucosa vaginal y el cuello del útero podemos observar o descartar la existencia de tumores, tanto benignos como malignos, en estas localizaciones. El hallazgo de lesiones en los genitales externos o el aspecto del flujo nos pueden llevar al diagnóstico de procesos infecciosos, unos debidos a transmisión sexual y otros simplemente a alteraciones en el equilibrio normal de la flora vaginal. También podemos ver perfectamente la existenca de malformaciones a nivel del himen, la vagina o el cuello del útero que, aunque sin trascendencia per se, pueden ir acompañadas de otras malformaciones en los genitales internos. 
El flujo cervical tiene una composición variable a lo largo de las distintas fases del ciclo menstrual de forma que los espermatozoides pueden penetrar con facilidad alrededor de la ovulación y no en otros momentos. Fuera de la ovulación tiene un efecto protector impidiendo el paso de gérmenes. Durante la ovulación su composición cambia para permitir el paso de los espermatozoides y una mayor supervivencia de éstos sirviéndoles de protección y reservorio, de tal modo que pueda producirse la concepción aun cuando no coincida exactamente el coito con la ovulación. El flujo periovulatorio o moco cervical tiene un aspecto característico parecido a la clara de huevo y tiene una gran 'filancia'. Ésto significa que si lo tomas entre los dedos y separas éstos, se forma una un hilo de moco entre los dedos que alcanza una gran longitud sin romperse. Un moco escaso y sin filancia puede indicar que no estás en el periodo periovulatorio o una escasa producción de estrógenos.
Por último, con un tacto bimanual palpamos los genitales externos tomándolos entre los dos dedos que colocamos dentro de la vagina y la otra mano presionando sobre el abdomen. Así podemos saber la posición y el tamaño del útero, su movilidad, la existencia de zonas dolorosas o la normalidad de tamaño y posición de los ovarios.

Si sólo es posible lconcebir en el momento de la ovulación ¿es conveniente mantener abstinencia el resto del ciclo?

Esta es una falsa creencia a veces inducida por nosotros mismos al exigir unos días de abstinencia sexual antes de la realización de un espermiograma. Esta exigencia se debe tan solo a la necesidad de que para su estudio las muestras sean equiparables, sobre todo en el volumen eyaculado que es el parámetro que más se afecta por una eyaculación reciente. Sí es cierto que, aunque la producción de espermatozoides es un proceso continuo y que las vesículas seminales se vuelven a llenar de espermatozoides tras una eyaculación con los que hay ‘esperando’ en los conductos seminíferos, la producción diaria es inferior a la cantidad evacuada en una eyaculación y varias eyaculaciones repetidas pueden reducir temporalmente la cantidad de espermatozoides en el semen. Sin embargo si estas eyaculaciones han tenido lugar con la pareja y sin el uso de algún método anticonceptivo, no tiene sentido el evitarlas para aumentar la fertilidad del semen el día de la ovulación. En primer lugar porque el momento exacto de la ovulación es siempre difícil de determinar. Pero además porque inmediatamente tras la ovulación –al contrario de lo que pensaban Ogino y Knauss- las relaciones sexuales ya no serán fecundantes, mientras que pueden serlo en los días previos. Esto se debe a que los espermatozoides encuentran en los genitales internos femeninos el medio adecuado para mantenerse vivos, móviles y fértiles incluso hasta seis días, esperando pacentemente la salido del óvulo del ovario y su entrada en las trompas. Por ello la actitud comentada puede llevar en ocasiones a abstenerse de relaciones que podían haber sido fecundantes para centrarse en sólo una que, quizá, ya no lo sea. También por ello es falso que aumente la posibilidad de embarazo obligándose a tener relaciones con mayor frecuencia de las apetecidas para asegurarse de la coincidencia del coito con la ovulación. Pero sobre todo porque es un mal camino el convertir la espontaneidad de la relación sexual en un acto forzado regido por el calendario. Así que, siempre que esta recomendación no suponga largos periodos ‘en el dique seco’ –y una frecuencia media de dos coitos semanales es más que suficiente para que el óvulo encuentre espermatozoides esperándolo en las trompas-, es importante que el momento y la frecuencia de los encuentros sexuales los siga marcando la apetencia sexual y no el test de ovulación.

Si mis ciclos son irregulares ¿necesito tratamiento?

Si la causa de la irregularidad de las reglas es un retraso e irregularidad de las ovulaciones –oligoovulación- es posible que se produzca un embarazo de forma natural en cualquiera de esas ovulaciones. Sin embargo no hay forma de saber cuando va a tener lugar dicha ovulción. Además, aun estando todo perfecto, el conseguir un embarazo en una ovulación determinada es un sorteo con no demasiadas posibilidades de éxito, con lo cual, como en la lotería, cuantos menos sorteos haya, menos posibilidades de tener premio. Por ello es conveniente un sencillo tratamiento en pastillas que consigue regularizar las ovulaciones y aumentar las posibilidades de embarazo.
En el caso de ausencia de ovulaciones -anovulación- la concepción no es posible por lo que se precisa de un tratamiento que consiga que estas ovulaciones tengan lugar.
Pero incluso si no se busca un embarazo, tanto la falta de menstruación como los retrasos habituales. Esto es así porque sabemos que el crecimiento del endometrio sin la maduración que proporciona una producción adecuada de progesterona tras la ovulación aumenta mucho las posibilidades de desarrollar un cáncer de útero. Este riesgo puede evitarse con un tratamiento tan sencillo como un complemento de progesterona en pastillas en determinados días del ciclo o con cualquiera de los anticonceptivos hormonales habituales.
En ambos casos, se busque embarazo o no, el tratamiento debe instaurarse sólo después de un estudio completo que determine cuales son las causas de dicho problema, ya que con frecuencia la alteración de las ovulaciones, y con ella de las menstruaciones, son la consecuencia de una alteración ajena a los ovarios que requiere de un tratamiento específico el cual conseguirá, una vez resuelto el transtorno causante, que las ovulaciones y las reglas vuelvan solas a la normalidad.

¿Influye que mis ciclos no sean regulares?

Lo primero que hay que aclarar es qué entiende por ‘regularidad menstrual’. Unas reglas regulares no precisan que tengan siempre lugar el mismo día del mes, cosa harto difícil porque unos meses tienen treinta días y otros treinta y uno, e incluso algunos meses veintiocho, y el ovario no sabe cómo hemos organizado los humanos nuestro calendario. Tampoco es preciso que la duración de los ciclos sea exactamente de veintiocho días, auqnue ésta sea la duración media. Ni tampoco que todos los meses tengan exactamente la misma duración. Entendemos por reglas regulares las que se producen dentro de unos plazos que van de los veintiuno a los treinta y cinco días. Si todos los ciclos, o periodos entre dos reglas consecutivas, están dentro de estos márgenes, aunque unos sean más largos que otros, podemos decir que las reglas son regulares –eumenorrea- y, por tanto, que la ovulación tiene lugar también todos los meses.
Por el contrario si los ciclos se salen de estos plazos –polimenorrea- puede existir una serie de problemas que afecten a la fertilidad y que sean la causa de no conseguir el embarazo. Si los ciclos son de menos de veintiún días puede deberse a una insuficiente producción de progesterona, pero lo más frecuente es que lo que ocurra es un sangrado entre reglas no debido a deprivación hormonal sino a alguna alteración del endometrio o del cuello, como pólipos, infecciones,… que provoquen un sangrado normalmente de menor intensidad que la regla real y con frecuencia coincidiendo con el momento de la ovulación.
Si los ciclos son superiores a los treinta y cinco días –oligomenorrea- puede ser que no haya habido ovulación –anovulación- o bien que ésta se haya producido con retraso –oligoovulación-, por lo que en estos casos sí tendremos que recurrir a otras pruebas que nos orienten cual de las dos situaciones es la que se produce. Si una mujer que normalmente tiene ciclos regulares, de pronto tiene un retraso de varias semanas también puede deberse a cualquiera de estas dos causas –ausencia o retraso de la ovulación- pero suele ser un hecho aislado y no precisa de ningún estudio si sus ciclos posteriores vuelven a ser normales. Si pasan más de seis meses sin regla –amenorrea- podemos afirmar que el ovario es incapaz de ovular y exige de un estudio de sus causas y del tratamiento correspondiente.

¿Qué pruebas hacen falta para saber si ovulo todos los meses?

Son muchas las pruebas posibles para monitorizar y comprobar la ovulación, tanto en la clínica como en casa. Se puede hacer un seguimiento ecográfico del crecimiento folicular, se puede determinar en orina la producción de la hormona que desencadena la ovulación, se puede valorar los cambios en el flujo vaginal o en la temperatura basal, se puede realizar un análisis de sangre que determine la existencia de una hormona que sólo se produce tras la ovulación o incluso se puede hacer una biopsia endometrial para comprobar los cambios de la ovulación en el útero.
Pero todas estas pruebas son innecesarias para saber si se ovula todos los meses. Basta saber si las reglas son regulares. El simple hecho de tener un sangrado todos los meses implica necesariamente la existencia de la ovulación dos semanas antes del sangrado.
El ovario comienza cada ciclo al acabar la regla anterior produciendo una hormona, el estrógeno, que hace crecer el endometrio dentro del útero. En el momento adecuado tiene lugar la ovulación y sólo si ésta tiene lugar el ovario producirá otra hormona, la progesterona, cuya función es madurar dicho endometrio para permitir acoger al embrión si se ha producido la concepción. Si dos semanas después el cuerpo de la mujer no detecta la existencia de embarazo dejará de producir ambas hormonas, necesarias para mantener un endometrio maduro, y éste se desprenderá en forma de sangre, que es lo que llamamos menstruación. Es lo mismo que ocurre cuando se están tomando anticonceptivos y se llega a la semana de descanso; al dejar de tomar las hormonas que hacían crecer el endometrio éste se desprenderá y se tendrá una regla. Es lo que llamamos sangrado por deprivación hormonal.
Es cierto que si no se produce la ovulación, el ovario no producirá progesterona y el endometrio no madurará, pero como sí seguirá produciendo estrógeno el endometrio seguirá creciendo y creciendo, y llegará un momento en que el estrógeno no podrá mantener ese endometrio tan crecido e inmaduro que se producirá un sangrado similar al de la menstruación. Pero éste tendrá lugar bastante tiempo después de pasado un mes desde la regla anterior y de forma irregular, sin unos plazos definidos.

¿Cómo puedo saber cuando ovulo?

Hasta los años treinta pensábamos que la ovulación se producía en la mujer justo despues de la menstruación. Ogino y Knauss comprobaron que no era así sino varios días más tarde, proponiendo su método anticonceptivo basado en el cálculo de los días fértiles próximos a la ovulación y la abstinencia periódica en dichos días. Sin embargo con frecuencia se ha simplificado tanto el cálculo que se piensa que la ovulación tiene lugar a los catorce días de la última regla. Sin embargo esto sólo es así cuando se tienen ciclos regulares de veintiocho días de duración entre el inicio de una regla y el de la siguiente, porque el verdadero periodo constante de catorce días se da entre la ovulación y la regla siguiente. De tal modo que cuando se tienen ciclos regulares y constantes de treinta y cinco días, la ovulación tiene lugar a las tres semanas de haber comenzado la regla anterior. Y cuando los ciclos no son todos iguales, que es lo habitual no hay forma de saber con estos cálculos cual es el momento de la ovulación hasta que, dos semanas después, se produce la menstruación.
Por supuesto el organismo femenino experimenta una serie de cambios en los días periovulatorios que pueden hacer que la mujer sea consciente de que está ovulando, pero mientras que son muy evidentes para algunas mujeres, para otras pasan totalmente inadvertidos. Estos cambios son de lo más variado: pequeñas molestias o distensión abdominal, cambios de humor o de la apetencia sexual,… Los cambios de la temperatura corporal son muy sutiles y el poder apreciarlos requiere de una meticulosa toma diaria de la temperatura con un termómetro especial más sensible que los habituales para medir la fiebre, justo al despertarse y antes de realizar cualquier otra actividad. Pero la principal pega es que el cambio en la temperatura no tiene lugar hasta después de la ovulación, con lo que no tiene utilidad para detectar los días fértiles con antelación. El cambio más fiable, precoz y útil es el que se produce en las características del moco cervical. En los cinco días previos a la ovulación éste se va haciendo progresivamente más abundante, claro y transparente, llegando inmediatamente antes de la ovulación a parecerse a la clara de huevo de modo que si tomamos un poco de flujo vaginal entre los dedos y los separamos se formará un pequeño hilo de flujo que se estirará sin romperse varios centímetros. Esta característica del moco cervical periovulatorio se llama ‘filancia’. Actualmente el método más cómodo y fiable para predecir en casa la ovulación son unos tests de venta en farmacias que detectan en la primera orina de la mañana la existencia de hormona luteinizante –LH-, que es la orden que envía el cerebro para desencadenar la ovulación, de tal modo que podemos saber que ésta se producirá entre 24 y 36 horas después de la positivización del test.

Nunca me ha bajado la regla sin tratamiento. ¿Es una menopausia precoz?

Al hecho de no tener la regla lo llamamos 'amenorrea'. Si no ha bajado nunca lo denominamos amenorrea primaria, mientras que si deja de bajar después de un tiempo, más o menos largo, de tener reglas, lo llamamos amenorrea secundaria. La causa de ambas es muy variable. El término menopausia precoz corresponde sólo a la amenorrea secundaria producida por el agotamiento prematuro de los ovarios.
Dentro de las muchas causas que pueden ocasionar una amenorrea primaria, algunas no permiten el sangrado menstrual ni con tratamiento médico. Se trata normalmente de malformaciones de los genitales, desde un himen imperforado que impide la salida de la sangre desde la cagina y se soluciona con un simple corte, a la ausencia de útero que imposibilita totalmente un embarazo. Todas ellas son fáciles de diagnosticar y se encuentra la causa durante el estudio de la menarquia tardía que se debe llevar a cabo a los 16 años si para entonces aún no ha bajado la primera regla.
En otros casos la exploración de los genitales es normal y es posible provocar una regla con tratamiento médico. En estos casos el pronóstico de la fertilidad de la mujer es muy variable y depende sobre todos de como se tengan los niveles de FSH, una hormona que es analiza siempre en el estudio básico de esterilidad y que trataremos en su momento. Cuando se encuentra muy elevada obedece a una ausencia de funcionamiento de los ovarios, a veces por un problema cromosómico. tales casos, sí pueden asimilarse a lo que es una menopausia precoz y requerirán habitualmente de la donación de ovocitos para conseguir un embarazo.
Por el contrario, cuando los niveles de FSH son bajos suele tratarse de un problema a nivel cerebral que no consigue enviar al ovario las órdenes adecuadas para producir la ovulación. Estos casos suelen tener los ovarios normales y como en la actualidad tenemos los fármacos adecuados para proporcionar nosotros esas órdenes al ovario, el tratamiento de la esterilidad suele ser sencillo y muy eficaz.

¿Qué interés tiene la edad de mi primera regla?

Aunque es una pregunta que siguen haciendo todos los ginecólogos en la primera consulta, es un dato poco importante. Sobre todo cuando se encuentra dentro del rango de la normalidad, que es bastante amplio. El 95 % de las mujeres sanas tiene su primera regla o menarquia después de haber cumplido los 9 años y antes de cumplir los 16. Dentro de esos márgenes, no hay ninguna relación entre una menarquia más precoz y una mayor fertilidad, o al revés.
Tampoco cuando se tiene por debajo de esos límites, pubertad precoz, o por encima, pubertad tardía, suele haber ningún problema y suele ser algo constitucional. Son muy pocos los casos de pubertad precoz o tardía que se asocian a ciertas enfermedades, pero como pueden ser importantes el pediatra suele estudiarlos y descartarlos en su momento. Por tanto llegado el momento de acudir a una consulta de esterilidad, la mujer que ha tenido una menarquia precoz o tardía ya fue estudiada en su momento y si entonces no le encontraron ninguna enfermedad asociada es muy probable que se trate simplemente de ese 5 % de mujeres sanas que tiene la regla antes de los 9 años o después de los 16. Aun así en la consulta es importante saber si ha sido este el caso y si en su momento se pidieron todas las pruebas y exploraciones necesarias para descartar estas enfermedades.
tampoco es cierta la idea de que cuanto antes se tenga la primera regla, antes llegará la menopausia. De hecho, estadísticamente las menarquias más tempranas se asocian con menopausias más tardías. Sin embargo la variabilidad entre una mujer y otra es tan grande que es imposible aventurar la edad de la menopausia en función de la fecha de la primera regla.

¿De verdad afecta el fumar o el tomar unas copas?

El tóxico que más afecta a la fertilidad humana es el tabaco, debido a su alta prevalencia. Aunque no suele ser causa única en ningún caso, el riesgo de esterilidad es hasta un 60 % mayor en las mujeres fumadoras frente a las no fumadoras y se estima que puede influir hasta en un 13 % de los casos de esterilidad. Son muchos los factores a través de los que el tabaco disminuye la fecundidad tanto en el hombre como en la mujer prolongando el tiempo que se tarda en conseguir el embarazo. Por ello, aunque siempre suele haber al menos alguna otra causa de esterilidad, un primer paso en el tratamiento de la esterilidad es abandonar el tabaquismo o, al menos, reducir su consumo ya que su efecto es dosis-dependiente.
La marihuana, aunque presenta escasos efectos secundarios a otros niveles, sí tiene un fuerte impacto en la fertilidad ya que afecta directamente a la regulación de las hormonas hipotalámicas que regulan la fertilidad, alterando la ovulación en la mujer y la producción de espermatozoides en el varón.
La cocaína afecta también directamente la espermatogénesis y aumenta el riesgo de patología tubárica en la mujer.
El alcohol además de producir impotencia afecta a la calidad del semen y disminuye los resultados de las técnicas de reproducción asistida, incluso en cantidades moderadas. El exceso de cafeína, por último, también puede retrasar la concepción pero, sobre todo, aumenta la tasa de abortos espontáneos.
Por todo ello, aunque no podamos decir en ningún caso que sean estas las causas únicas de un caso de esterilidad, es fundamental cambiar algunos hábitos y evitar superar los cinco cigarrillos o las dos tazas de café al día, o cuatro bebidas alcohólicas a la semana. 

Aunque lo primero que hay que dejar claro es que infertilidad o esterilidad e impotencia son conceptos que no tienen nada que ver entre sí, es cierto que un problema de impotencia sexual, así como cualquier otra disfunción sexual que impida la penetración y/o el depósito del semen en el interior de la vagina durante la eyaculación lógicamente impiden el embarazo. El abanico de posibilidades es amplio: impotencia o imposibilidad de conseguir una erección completa, deformaciones del pene, malformaciones como las hipospadias y las epispadias, eyaculación precoz, vaginismo o contracción involuntaria de los músculos el periné, dispareunia o dolor con la penetración, himen fibroso,…
Lógicamente no se trata de hacer el diagnóstico de algo que desconozca la pareja. Pero aunque sean conscientes de su incapacidad para la penetración o la eyaculación intravaginal, al seguir siendo en algunos ambientes temas tabú, algunos parejas con estos problemas no los mencionan espontáneamente si no se les pregunta abiertamente sobre ellos. A veces con la equivocada idea de que, ya que la solución a su problema de fertilidad es la inseminación artificial, no es necesario tratar ciertos temas escabrosos. Esta actitud muchas veces es consecuencia de una mala aceptación del problema o de ciertos sentimientos absurdos de culpa y a veces llega incluso a ser una condición de un miembro de la pareja el no sacar a relucir el problema para aceptar el ir a la consulta. Se trata, por supuesto, de una grave error porque, si bien es cierto que todos estos problemas pueden ser solucionados con las técnicas de reproducción asistida, la mayor parte de ellos pueden ser fácilmente corregidos acudiendo al especialista adecuado, lo cual va a permitir no sólo conseguir el embarazo de forma natural, sino conseguir una vida sexual plena en la pareja que es igual de importante.
Por otro lado, el transformar las relaciones sexuales de un encuentro íntimo y espontáneo en un ejercicio forzado cuyo único objetivo es alcanzar el embarazo, unido a la ansiedad que supone la tardanza de éste, puede llegar a crear situaciones muy tensas que pueden fácilmente afectar a la esfera sexual provocando alguno de los problemas antes comentados. Es importante saber que ésto puede ocurrir y crear el ambiente de confianza adecuado para que, en caso de suceder, la pareja pueda exponerlo sin reparos en la consulta.

¿Afecta el haber utilizado anticonceptivos?

Desgraciadamente siguen arrasrándose numerosos falsos mitos sobre los efectos y la seguridad de los anticonceptivos que ya deberáin estar superados. Especialmente en España donde su uso estuvo prohibido por ley hasta 1978. Uno de ellos, y que en mayor medida afecta a las jóvenes que se plantean el comenzar a utilizar un anticonceptivo hormonal es la vieja y falsa creencia de que su uso prolongado puede acarrear posteriormente problemas de esterilidad. También existe la idea, incluso entre algunos médicos, de que el uso prolongado de anticonceptivos orales puede ocasionar la ausencia posterior de reglas, lo que en algunos libros sigue describiéndose como ‘amenorea post-pill’.
Ambas creencias son erróneas. La incidencia de amenorrea o falta de reglas en las mujeres que usan anticonceptivos hormonales es similar a la del resto de la población. Lo que ocurre es que la aparición del problema causante de la amenorrea queda enmascarada por el sangrado periódico que produce el anticonceptivo y sólo tras su abandono la mujer se percata de que no tiene reglas espontáneamente. El realizar periodos de ‘descanso’ cada año, tal y como prescribían algunos ginecólogos hace años, para evaluar si las reglas siguen bajando normalmente sin los anticonceptivos no tiene ningún sentido y solo sirve para que se produzcan embarazos no deseados. La incidencia de amenorrea es muy baja, menor de un uno por ciento, pero además el tratamiento será el mismo si se detecta precozmente que si se hace cuando la mujer abandona los anticonceptivos para intentar embarazarse. Más aun, el tratamiento de dicha amenorrea mientras no se desee un embarazo es, precisamente, los anticonceptivos hormonales.
Sí es cierto que algunos estudios en las primeras décadas de uso de anticonceptivos hormonales encontraban una disminución transitoria de la fertilidad en los primeros meses tras su abandono, pero en todos los casos esta fertilidad se recuperaba rápidamente y no suponía en ningún caso mayor riesgo de esterilidad pasados esos primeros meses. Además dicho efecto sólo se ha descrito para esos primeros anticonceptivos, de dosis hormonales mucho mayores que los actuales, siendo inexistente con los preparados actuales. Por el conrario, el uso prolongado de anticonceptivos hormonales, lo que sí consigue es reducir la incidencia tanto de infecciones de las trompas como de endometriosis, ambos problemas frecuentemente relacionados con esterilidad por la obstrucción de las trompas que pueden ocasionar, por lo qe en cierto modo los anticonceptivos lo que hacen es evitar problemas de esterilidad en el futuro.

¿Influye el haber realizado algún aborto provocado?

Siempre que hablemos de una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) por motivos sociales o psicológicos y no por el hallazgo de una enfermedad en el feto, la respuesta clara es 'no'. De hecho, el hecho de haber tenido en algún momento un embarazo espontáneo, aunque no se considerase en ese momento que era el adecuado para la maternidad, nos informa que esa posibilidad de embarazo espontáneo es posible y nos descarta muchas causas de esterilidad difícilmente diagnosticables y tratables. Se trata, por tanto, de una esterilidad secundaria, generalmente con mejor pronóstico que la primaria.
Sin embargo a este 'no' hay que hacer dos pequeñas matizaciones. Aunque es poco frecuente, el aborto provocado, incluso en las mejores condiciones sanitarias, puede ocasionar la aparición de adherencias intrauterinas. éstas se producen cuando en la evacuación de contenido del útero se elimina en alguna de las partes de la cavidad uterina la totalidad de la capa de endometrio y se llega hasta el músculo que hay por debajo. Esto se comporta como una herida y al cicatrizar puede unirse a otra herida similar en la cara contraria del útero, de modo que ambas caras cicatricen juntas y queden unidas. Cuando esto ocurre en una proporción importante de la superficie interna de la matriz la mujer notará que no reaparecen las reglas después del aborto. Es lo que se llama Síndrome de Asherman y el diagnostico suele ser sencillo por lo llamativo de la no reaparición de las reglas hasta entonces normales. Sin embargo si la superficie afecta es menor puede qe sólo produzca que las reglas sean menos abundantes o más dolorosas o incluso no notar ningún cambio en las reglas. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se realizan mediante histeroscopia.
Como segunda matización hay que entender que la interrupción voluntaria de un embarazo no deseado es siempre una decisión difícil. Incluso cuando parece que ha sido una decisión fácil que se asumido sin problemas puede quedar en el fondo cierta sensación de culpa o reproche moral que puede llevar a asumir la esterilidad posterior, consciente o inconscientemente, con una sensación de castigo o 'justicia divina' que puede aumentar sensiblemente la ansiedad que siempre supone la esterilidad. Es por ambos motivos fundamental conocer dicho antecedente y realizar una histeroscopia diagnóstica que descarte completamente cualquier relación entre la IVE y la dificultad para conseguir un embarazo en la actualidad.

¿Influye el haber tenido varios abortos?

Dice el refranero popular que 'mujer legrada al mes preñada', o que 'mujer movida, al año parida'. Se refiere con ésto a la supuesta facilidad de concebir la mujer tras un aborto. Esta afirmación no es cierta. Las posibilidades de embarazo no son mayores los meses posteriores a un legrado. Sin embargo, algo de verdad tampoco le falta, aunque sea una perogrullada: una mujer que ha tenido un aborto sabe al menos que se puede quedar embarazada. Aunque no haya seguido adelante y haya abortado, por el hecho de haberse embarazado una vez sabe que muchas de las posibles causas de esterilidad, y en concreto las de peor solución, pueden descartarse. Por ello es de suponer que igual que ha conseguido este embarazo, vendrá otro que evolucione satisfactoriamente y llegue a término.
También cuando el embarazo se ha conseguido con alguna técnica de reproducción asistida, pese al lógico disgusto que supone un aborto, debemos centrarnos en la parte buena de los acontecimientos como es el hecho de que ha habido embarazo y que, por tanto, se va en el buen camino y que con dicha técnica tiene que ser posible conseguir otro que llegue a buen fin.
Por el contrario, si los abortos se repiten, debemos plantearnos si no existe algún factor que impida que los embarazos sigan su curso normal y que predispongan al aborto. Es importante, si no se ha hecho antes, realizar un estudio completo que descarte la existencia de malformaciones en el útero, de alteraciones en los cromosomas tanto de la madre como del padre o de problemas inmunológicos. Los primeros se ven en la ecografía y la histerosalpingografía y los segundos mediante una análisis de sangre que estudia los cromosomas y se llama cariotipo. Los terceros, los problemas inmunológicos, son lo que llamamos 'síndrome antifosfolípido'

¿Influye el tipo de trabajo?

Existen algunos tóxico específicos de determinados trabajos que pueden afectar gravemente a la fertilidad, y aunque no son muy frecuentes es importante poder detectar dichos casos. Por ejemplo la exposición al percloretileno que puede darse en personal que trabaja en tintorerías, al tolueno en las imprentas o al óxido de etileno y diversos disolventes que se utilizan en la industrica química se asocian con una clara disminución de la fertilidad. Igual ocurre con muchos de los productos usados en agricultura como herbicidas, pesticidas o fungicidas que afectan a la fertilidad tanto del varón como de la mujer y aumentan el riesgo de aborto. La exposición a metales pesados también afecta a la producción seminal, así como un aumento continuo de la temperatura escrotal, tanto por exposición a calor radiante procedente de hornos como por un exceso de horas sentado al volante o frente al ordenador.
Por contra, pese a lo que a veces se puede escuchar de fuentes mal informadas, ni el ordenador en sí, ni las fotocopiadoras ni otros instrumentos electrónicos afectan a la fertilidad ni el varón ni en la mujer ni suponen un riesgo en el embarazo, como tampoco la exposición a ondas electromagnéticas utilizadas cada vez con mayor frecuencia en redes inalámbricas o tecnología bluetooth.
Otro mecanismo por el que el trabajo puede afectar a la fertilidad es el estrés y la ansiedad que con frecuencia generan los problemas laborales. Aunque no es nunca el estrés la única causa de esterilidad salvo en situaciones extremas de amenorrea por anorexia nerviosa, sí puede influir sobre una fertilidad ya disminuida por otros factores incluso por el hecho de disminuir la frecuencia de relaciones sexuales. Y, en cualquier caso, lo que sí es una realidad y un hecho habitual es que tanto la dificultad para conseguir el embarazo como el someterse a tratamientos de reproducción asistida aumentan el estrés, la ansiedad y las tensiones en la pareja. Por ello es importante saber controlar dicha ansiedad y estar siempre bien alerta para que en el momento en que dicho estrés empiece a ser mal controlado y adueñarse de la situación coger unas buenas vacaciones tanto del trabajo y los problemas habituales como del estrés que suponen los tratamientos. Son muchos los casos en los que unas buenas vacaciones sirven para retomar el tratamiento con otros ánimos y algunos en los que deja de ser necesario porque en ellas se consigue un embarazo espontáneo.

¿Qué antecedentes familiares son importantes?

Por supuesto todos aquellos problemas hereditarios que pueden influir no sólo en una menor fertilidad de la pareja, sino también en una mayor tasa de abortos espontáneos o en un mayor riesgo de malformaciones o discapacidades en la descendencia. Estos tres problemas, además, suelen estar relacionados. A modo de ejemplo podemos citar el caso de la fibrosis quística. El varón que tiene un familiar con fibrosis quística tiene mayores posibilidades de ser portador de dicha alteración genética y, aun cuando se encuentre perfectamente sano pues para desarrollar la enfermedad es preciso heredar la alteración tanto de la madre como del padre, tener un riesgo elevado de padecer esterilidad por obstrucción de sus conductos deferentes. En tales casos además se haría necesario realizar un estudio a su pareja pues en caso de ser también portadora, y por tanto completamente sana, habría un riesgo elevado de que sus hijos herdasen la alteración de ambos y sufriesen fibrosis quística. Los ejemplos de enfermedades que tienen este tipo de herencia o similar son muy numerosos y pueden influir también en un mayor riesgo de abortos precoces, y pueden ser identificados, especialmente hace años, como una dificultad para conseguir el embarazo en vez de cómo abortos recurrentes. Por ello es importante reseñar en la entrevista inicial cualquier enfermedad hereditaria, del tipo que sea, que padezca algún familiar, aunque sea lejano. Y como a veces no se es consciente del carácter hereditario de algunas enfermedades, ya que los individuos con la enfermedad son mucho menos frecuentes –con frecuencia sólo un caso en la familia- que los portadores sanos, es conveniente indicar cualquier enfermedad conocida de cualquier familiar. Igualmente es importante registrar si hay casos conocidos en la familia con problemas de esterilidad, de abortos de repetición o de nacimiento de niños con malformaciones o fallecidos al poco de nacer.
Junto a las anteriores, algunas enfermedades que contribuyen en la esterilidad, como la endometriosis o los ovarios poliquísticos si bien no son hereditarios en sí en cuanto que no tienen un patrón hereditario conocido, sí que presentan cierta agregación familiar, siendo, por ejemplo, en el caso de la endometriosis, siete veces más frecuente en las hijas de madres con endometriosis que en la población general. Por ello cualquier antecedente conocido de patología o intervención ginecológica en alguna mujer de la familia debe también ser comentado. Igualmente debe reseñarse cualquier complicación del embarazo en familiares cercanos.

¿Influye la edad en la fertilidad?

Sí. Sin duda alguna. Tan es así que suele atribuirse como principal causa del aumento de los problemas de esterilidad en las sociedades industrializadas en las últimas décadas a los condicionamientos sociales que hacen que la mujer busque su primer embarazo cada vez con más edad. Las cifras son muy variables de una mujer a otra pues dependen directamente de la edad en la que tendrá lugar la menopausia, y dicho momento sólo puede saberse en el momento en el que tiene lugar, no antes. El descenso acelerado de la fertilidad tiene lugar unos trece años antes del cese de las menstruaciones, y el final completo de la fertilidad unos diez años antes de la menopausia como promedio. Por eso factores que afectan a un adelanto de la edad de la menopausia como los antecedentes familiares, el tabaquismo o la cirugía ovárica pueden también adelantar el descenso de la fertilidad.
Las causas atribuidas son múltiples: un descenso de la frecuencia de relaciones sexuales, un endometrio menos receptivo, una mayor incdencia de endometriosis o miomas,… pero por encima de todos ellos el principal responsable de la disminución de la fertilidad con la edad es el aumento de alteraciones cromosómicas en los óvulos restantes. A diferencia de los espermatozoides que se van ‘cocinando’ día a día, los ovocitos quedan casi ‘cocinados’ ya en el momento de nacer y se guardan en la despensa del ovario a punto sólo de ‘calentar y gratinar’ antes de servir. Cada mes el ovario seelecciona los que mejor pinta tienen para la ovulación de ese mes. Cuando la despensa se queda vacía llega la menopausia. Pero ya unos años antes en la despensa quedan pocos ovocitos, que además son los que peor aspecto tenían y que además presentan mayores posibilidades de haberse estropeado por el tiempo que llevan guardados. Este deterioro de los ovocitos supone una mayor tasa de alteraciones cromosómicas lo que se traduce en una menor fecundabilidad y una menor tasa de implantación, incluso con técnicas de reprodución asistida, pero también una mayor tasa de abortos espontáneos y de hijos con cromosompatías, especialmente síndrome de Down, lo que hace que la edad sea la principal indicación de realizarse una amniocentesis para diagnosticar estas cromosomopatías.

¿Es importante el tiempo que llevamos buscando el embarazo?

Mucho. Ya explicamos en su lugar que la esterilidad tiene una definición estadística basada en el tiempo que la pareja lleva buscando el embarazo sin conseguirlo y cómo raramente la pareja presenta un problema de esterilidad absoluta que le impide totalmente el conseguir un embarazo de forma natural. Por ello consideramos que tienen prblemas de esterilidad no sólo aquellas parejas, las menos, a las que será imposible conseguir el embarazo por su cuenta, sino también a aquellas que, tras un tiempo prudencial, la estadística nos dice que las probabilidades de embarazo espontáneo en un futuro próximo son lo suficientemente bajas como para aconsejar aumentar dichas probabilidades mediante algún tratamiento de reproducción asistida. Por supuesto, cuanto mayor sea ese tiempo que la pareja lleva buscando el embarazo de forma natural sin conseguirlo, menor es la posibilidad de que éste se produzca en los próximos ciclos. Y esto ocurre independientemente de la causa de la dificultad para conseguir el embarazo, de tal modo que calculamos que tras tres años de búsqueda de un embarazo espontáneo, las probabilidades de embarazo espontáneo disminuyen hasta un 40 % de las que tenían cuando comenzaron a intentarlo; y esta prbabilidad disminuye hasta un 20 % al cabo de cinco años de esterilidad. Esto ocurre en los casos etiquetados de ‘esterilidad de origen desconocido’, en los que no conseguimos encontrar ninguna disfunción responsable de la esterilidad, pero también cuando conseguimos identificar alguna causa responsable de dicha disminución de la fertilidad.
Además esta disminución estadística progresiva de la fertilidad afecta no sólo a los embarazos espontáneos sino también a las tasas de éxito de los tratamientos de reproducción asistida, haciendo que sean menores cuando la esterilidad es de muchos años de evolución. Por ello en estos casos puede ser que convenga saltar algunos tratamientos más básicos, que a lo mejor estarían indicados en parejas con un problema similar pero que llevan menos tiempo intentando el embarazo por medios naturales, y pasar directamente a tratamientos más efectivos

¿Es necesario que vayamos los dos a la consulta?

Sin duda alguna. Igual que la paternidad es una decisión responsable y meditada de ambos miembros de la pareja, la dificultad para conseguirlo incumbe a ambos, así como los pasos necesarios para encontrar las causas y solucionarlas. Tradicionalmente la mujer ha asumido injustamente las culpas de no poder dar hijos a su marido. Esta actitud hoy día es totalmente inasumible, ni social ni médicamente. El factor masculino se presenta como causa única de esterilidad hasta en un 20 % de los casos, y es un factor contribuyente importante en otro 20-40 %. Por ello es inexcusable realizar una correecta valoración del varón y especialmente de las características de su semen, así como debemos contar también con una muestra de semen en el momento de la realización de cualquier técnica de reproducción asistida.
Por supuesto la peor parte de la intervención médica en esterilidad se la lleva la mujer, tanto durante el proceso diagnóstico como en la fase de tratamiento. Sin embargo, la práctica diaria nos hace ver que, paradójicamente, es el varón el que suele ser más reticente a la hora de afrontar el problema y de buscar soluciones. Por ello insistimos que no es la mujer la que debe buscar la solución a un problema propio, sino la pareja la que en común debe buscar el camino para alcanzar la consecución de una decisión tomada por ambos. Y no se trata sólo de la colaboración del varón en el plano puramente biológico permitiéndonos el uso de su sangre y de su semen para el estudio y tratamiento correspondiente, sino una participación activa y un apoyo incondicional a su pareja en la búsqueda de unos objetivos comunes. No es de recibo que además de enfrentada a los designios de la naturaleza y a las incomodidades de la medicina, la mujer se vea enfrentada además a la incomprensión o el desinterés de su marido.
Por supuesto lo anterior no afecta a aquellas mujeres que optan libremente por la decisión de vivir la maternidad de modo independiente sin la participación de un compañero en tan ardua tarea y que acuden con tal fin solicitando una inseminación artificial con semen de donante. Pero sí lo consideramos conveniente, e incluso necesario, en los casos en los que la solicitud de una inseminación con semen de donante venga determinada por una relación homosexual de la que va a ser la ‘madre biológica’. Aun cuando en tales casos no precisemos de una participación ‘biológica’ de su pareja, el apoyo emocional que precisa la mujer que va a someterse al tratamiento de reproducción asistida es el mismo que en el caso de una pareja heterosexual.

¿Para qué sirve la entrevista médica?

la anamnesis o entrevista clínica que realizamos en una consulta de esterilidad es muy parecida a la que se hace en una consulta de ginecología general. La entrevista clínica detallada o anamnesis es el primer paso para orientar un posible diagnóstico, valorar las pruebas complementarias necesarias y establecer un pronóstico inicial. La elaboración de una historia clínica completa lleva algo de tiempo pero puede proporcionarnos más información de cara al tratamiento y al pronóstico que cualquier otra maniobra médica. Cada pregunta va encaminada a indagar en un aspecto concreto e importante del problema. Ninguna de ellas se realiza por pura rutina. Los datos obtenidos de ella nos orientarán sobre qué pruebas son necesarias y cuales no lo son. Aunque el diagnóstico final suele precisar de algunas pruebas complementarias, en numerosas ocasiones la entrevista suele orientarnos de cual es el problema causante de la esterilidad.
Entre otras cosas os preguntarán por la edad de ambos, vuestros antecedentes médicos y quirúrgicos, el consumo de medicamentos o sustancias tóxicas (tabaco, alcohol u otras drogas), vuestra profesión o los antecedentes familiares de cáncer, esterilidad, abortos, malformaciones, enfermedades hereditarias,... Es importante en el caso de la mujer la edad de inicio de sus reglas (menarquia), si éstas  son abundantes o dolorosas, o si los ciclos menstruales son regulares. También es necesario reseñar si ha habido embarazos previos y su resultado, bien dentro de la pareja o con parejas distintas, el uso previo de métodos anticonceptivos, algunos datos sobre la actividad sexual o el tiempo que llevais buscando un embarazo.

¿Es muy frecuente la esterilidad?

La frecuencia o prevalencia de la esterilidad es variable según las zonas y depende lógicamente del criterio que se use para su definición. Existe la sensación de que el problema de esterilidad ha aumentado notablemente en los países occidentales en los últimos veinte años. Se ha intentado explicar este aumento al efecto de contaminantes medioambientales y a un aumento de la endometriosis o de la disminución de lacalidad del semen como consecuencia del efecto estrogénico de dichos contaminantes. 
Por contra, en estos países han disminuido en las últimas décadas de forma drástica otras causas de esterilidad antes frecuentes como la tuberculosis genital o las enfermedades de transmisión sexual. Realmente, dada la dificultad para su definición y valoración, no existe un acuerdo sobre si es cierto o no ese aumento de la esterilidad. Lo que sí ha aumentado, sin duda, es la cantidad de parejas que consultan por un problema de esterilidad. Pero esta cifra depende de otros factores sociales como el retraso en la edad de inicio de búsqueda de la primera gestación, con la consecuente disminución de la fertilidad que conlleva la edad, una creciente dificultad legislativa para la adopción, o al hecho de que los tratamientos de reproducción asistida sean cada vez más eficaces, más asequibles y gocen de una mayor aceptación social.
Con todas las matizaciones anteriores y asumiendo que se trata de una cifra poco precisa y a mero interés orientativo, suele considerarse que en entre un diez y un veinte por ciento de las parejas que desean descendencia sufren un problema de esterilidad y pueden beneficiarse de los actuales tratamientos de reproducción asistida parea conseguir su objetivo.

¿Cuándo debo consultar?

Hasta hace no muchos años diagnosticábamos con problema de esterilidad a la pareja que llevaba al menos tres años buscando el embarazo. Sólo en estas parejas podemos afirmar que las posibilidades de embarazo de forma natural son realmente escasas. Sin embargo los rápidos avances que se han sucedido en los últimos años en las técnicas de reproducción asistida y las altas tasas de éxito que conseguimos con ellas han hecho que paulatinamente vayamos rebajando ese plazo de tiempo que seguimos considerando necesario para afirmar que existe un problema de fertilidad. De todos modos los límites son laxos porque son el resultado de valorar las posibilidades de embarazo espontáneo sin tratamiento y las posibilidades de embarazo con ayuda médica.
En general consideramos razonable una espera de un año. En mujeres jóvenes, de menos de treinta años, con reglas regulares, especialmente si ya han tenido algún embarazo, aunque no llegase a término, es prudente dar un plazo mayor, aunque éste no debería ser superior a los tres años. Por contra, en mujeres mayores de 35 años convendría adelantar la valoración a los seis meses ya que la fertilidad disminuye con la edad, especialmente a partir de dicha edad, y los resultados de los tratamientos también disminuyen año a año cuando se supera esa barrera. Cuando existen razones para sospechar la existencia de algún problema, los ciclos menstruales son muy largos e irregulares o no se tiene la regla, conviene realizar una consulta ginecológica y una valoración exhaustiva de inmediato.
En el caso de esterilidad secundaria, cuando ya se tiene un hijo previo, los patrones son similares pero matizados por los antecedentes previos al embarazo anterior, como la existencia de abortos previos o el tiempo que se tardó en conseguir dicho embarazo, el historial médico posterior que puede orientar sobre enfermedades posteriores causantes de esterilidad, o un cambio de pareja posterior a dicho embarazo.

¿Hay alguna prueba que mida la fertilidad? ¿Cómo puedo saber si soy estéril?

La definición de esterilidad es puramente estadística. Puede parecer ilógico, atrasado o una perogrullada, pero la única manera posible hoy por hoy de conocer la fertilidad de una pareja es calculando el tiempo que tarda en conseguir un embarazo de forma natural. Por tanto, la única manera de saber si una pareja tiene un problema de esterilidad es intentar el embarazo durante un tiempo prudencial.
Las posibilidades de que se produzca un embarazo cuando una pareja joven, sana y con una fertilidad plena tiene relaciones sexuales completas sin protección anticonceptiva en el momento de la ovulación son sólo del 25 %.  Según esta afirmación, al cabo de las catorce ovulaciones que se tienen, por término medio, durante un año, el 98'6 % de las parejas habrían conseguido el embarazo en el plazo de un año. (ver tabla). Sin embargo no todos somos tan jóvenes, ni tan sanos, ni tenemos una fertilidad tan plena, aun cuando no tengamos ninguna prueba que pueda medirla, ni tenemos posibilidad de tener relaciones sexuales en todas las ovulaciones de la mujer durante un año. Por ello las cifras reales no son como las de la tabla. En la realidad, de cada cien parejas sin problemas aparentes de fertilidad, cincuenta consiguen el embarazo en los tres primeros meses y noventa lo hacen en el primer año de intentarlo. 
Estas posibilidades van disminuyendo con el tiempo, ya que entre las que no lo han conseguido habrá algunas parejas que no lo hayan hecho sólo por mala suerte y otras que tienen algún problema no diagnosticado aún que lo imposibilita. De las diez parejas que no lo han conseguido en el plazo de un año, cinco de ellas, la mitad, lo conseguirá sin ningún tratamiento a lo largo del año siguiente. De esas cinco que tampoco lo consiguieron al cabo de dos años, sólo una se embarazará durante el tercer año. Para las otras cuatro, que no han conseguido el embarazo después de tres años, las posibilidades irán disminuyendo progresivamente conforme pase el tiempo.

¿Es lo mismo esterilidad que infertilidad?

Aunque ambos términos son parecidos en su significado y con frecuencia se usan como sinónimos, hay pequeños matices que diferencian ambos conceptos.

La R.A.E. es muy escueta en su definición de fertlidad: calidad del que es capaz de reproducirse y, por tanto, de tener hijos vivos. La infertlidad o falta de fertilidad se define, sensu contra, como la ausencia de dicha calidad o la incapacidad o dificultad para tener hijos vivos. Este problema para la reproducción puede tener múltiples causas y afectar a diversos momentos del proceso reproductivo. La esterilidad define estrictamente sólo a una parte de la infertilidad, y consiste en la incapacidad o dificultad para conseguir un embarazo. De tal modo que un caso de abortos de repetición entraría en la definición de infertilidad, pero no en la de esterilidad.

El concepto de esterilidad, sensu estricto, se corresponde sólo con lo que médicamente denominamos esterilidad primaria, o incapacidad de conseguir un primer embarazo. Sin embargo son muchos los factores que pueden afectar a la fertilidad y estos pueden actuar despues de uno o varios embarazos o nacimientos, por lo que consideramos también la esterilidad secundaria, cuando despues de éstos es cuando se produce la incapacidad de conseguir un nuevo embarazo.

Por otro lado, es poco frecuente que una persona sea completamente estéril, como puede ocurrir en un varón con azoospermia o una mujer con un fallo ovárico precoz o tras la menopausia. Lo habitual es que sea la suma de pequeños problemas que afectan parcialmente a la fertilidad de ambos miembros de la pareja lo que ocasione la situación de esterilidad. De tal modo solemos considerar que es la pareja y no uno de sus miembros la que presenta un problema de esterilidad, ya que con frecuencia ambos miembros de la pareja podrían tener descendencia con una pareja distinta de mayor fertilidad. Además no suele tratarse de problemas de esterilidad absoluta sino de subfertilidad en los que es difícil asegurar que no pueda producirse el embarazo de manera espontánea o natural sin necesidad de tratamiento. En esta mayoría de casos los tratamientos de reproducción asistida van dirigidos a adelantar o garantizar la consecución de un embarazo antes de que su tardanza pueda acabar convirtiendo el problema de fertilidad en una esterilidad definitiva, por ejemplo, por la llegada de la menopausia.

¿Tan difícil es conseguir un embarazo?

Para que se logre un embarazo, tienen que coexistir una serie de factores perfectamente coordinados en el tiempo: la liberación de un óvulo desde el ovario a la trompa, la presencia de espermatozoides móviles en las inmediaciones del óvulo en el momento adecuado, la unión de la carga genética de un espermatozoide (y sólo uno) con el óvulo, la existencia de una trompa con la capacidad funcional intacta para que sea capaz de propulsar el ovocito ya fecundado y el embrión resultante hasta el útero, y la implantación de aquel en un endometrio perfectamente preparado para tal fin.

Este proceso, aparentemente sencillo, constituye el verdadero milagro de la vida. El momento clave en el que dos organismos adultos e independientes crean la base para el desarrollo de un nuevo ser, distinto e independiente de ambos. Y por milagroso, no deja de ser complicado, necesitando la coordinación de complejos mecanismos para que suceda. Cualquier alteración en alguno de estos elementos puede ocasionar dificultades y retraso en la concepción o, dependiendo de la gravedad del caso, esterilidad.

Además la fertilidad de la especie humana es especialmente baja comparada con otros mamíferos. De entrada la mujer sólo puede ser fecundada durante escasos días en cada mes, y dado que es la única especie en la que la hembra no presenta un "celo" coincidiendo con sus días fértiles, puede no ser fácil conseguir la sincronización necesaria para hacer coincidir las relaciones sexuales con el momento de la ovulación. Pero incluso en los meses en que dicha sincronización se consigue, una pareja sana y completamente fértil no tiene más de un veinticinco por ciento de posibilidades de conseguir ese mes un embarazo.

No es raro, por tanto, que incluso sin ningún problema que afecte a la fertilidad de la pareja puedan tardarse varios meses en conseguir el embarazo, o que, en cuanto existan pequeños problemas que hagan que su fertilidad no sea la óptima, esa espera se "eternice".

¿Para qué sirve este blog?

Cada vez son más las parejas que encuentran problemas a la hora de ver un cumplida una opción vital como es la de ser padres. Afortunadamente los avances médicos nos permiten cada vez más poder ofrecer soluciones a dichas parejas y ayudarles a conseguir ese anhelo tan deseado como es tener un hijo sano en casa. Las últimas décadas han supuesto una verdadera revolución en el tratamiento de la esterilidad y en el desarrollo de técnicas de reproducción asistida. Pero este proceso no siempre es rápido y sencillo y crea con frecuencia numerosas dudas en la pareja, a veces de difícil explicación, que aumentan la angustia en una espera de por sí difícil. La fácil accesibilidad a una información clara y concisa que resuelva dichas dudas ayuda a superar dicha angustia.
En 1999 Pedro Caballero y Rocío Núñez publicaron con la Sociedad Española de Fertilidad una breve Guía para pacientes con dicha intención.
La gran acogida que tuvo entre pacientes y profesionales les llevó a embarcarse en un proyecto más ambioso ampliando y mejorando su contenido y en 2001 la Fundación Tambre publicaba La esterilidad. Algunas respuestas a sus dudas. Después de varias ediciones tanto en papel como en CD-ROM con continuas actualizaciones y de la edición de un breve folleto con un resumen de su contenido, los autores se propusieron una completa revisión y actualización tanto en formato como en contenidos que espera ver la luz en papel a finales de 2010.
El contenido de este nuevo libro es el que proporciona la base de este blog, en el que de forma periódica iremos proporcionando respuestas concisas a las dudas más frecuentemente planteadas por las parejas con problemas de esterilidad.
Su intención no es eleminar con su lectura cualquier interrogante planteado, sino proporcionar un material didáctico que sirva de herramienta tanto a pacientes como a profesionales para la resolución de cualquier duda en el momento de la consulta médica, el lugar que siempre será el más idóneo para dicho fin.