¿La FIV o la ICSI garantizan la ausencia de alteraciones genéticas?

No. La selección habitual de los embriones a transferir tras una FIV o una ICSI se hace sobre criterios morfológicos y el buen aspecto del embrión, aunque se relaciona con una mayor probabilidad de conseguir el embarazo, no garantiza la ausencia de alteraciones genéticas o cromosómicas.
En la actualidad podemos recurrir al diagnóstico genético preimplantacional (DGP) que nos permite hacer un estudio genético y/o cromosómico en una o dos células extraídas del embrión de tal modo que podemos descartar una serie de alteraciones de este tipo en los embriones que transfiramos. Pero tampoco con el DGP podemos garantizar la normalidad absoluta en general de los transferidos ni a nivel genético ni cromosómico, por lo que sus indicaciones son muy precisas y no es la panacea para obtener hijos con garantías de ausencia de alteraciones congénitas. En este sentido, especialmente especto a las aneuploidías, podemos decir que la fiabilidad del DGP no es absoluta. 
Aunque se descartan las más frecuentes, aquellas para las que aplicamos sondas específicas, las otras, en conjunto, suponen una cantidad no despreciable de embriones inviables. Además, la carga cromosómica de la célula biopsiada, especialmente  cuando sólo se biopsia una de ellas, no siempre es exactamente igual a la del resto debido a mosaicismos o procesos de restauración. También pueden existir alteraciones parciales que incluyan duplicidades o ausencias de parte del cromosoma que de no incluir la secuencia usada por la sonda no serán detectadas en el FISH. Por último la existencia de alteraciones genéticas debidas a mutaciones sólo podrá ser diagnosticada cuando exista una sospecha en base a los antecedentes familiares y el DGP se realice con ese objetivo concreto.

¿Qué diferencias hay entre alteraciones genéticas, cromosomopatías y aneuploidias?

Toda la información que precisa la célula para su desarrollo se encuentra codificada en una hebra doble de ADN localizada en el núcleo de la célula. En esta hebra vienen insertados, como las cuentas de un collar, los genes, que son paquetes de información, responsable cada uno de ellos de una característica concreta del individuo. Esta hebra no es continua sino que cada célula tiene 46 fragmentos agrupados cada uno de ellos en un paquete que llamamos  cromosoma. Los cromosomas, y la información contenida en la hebra que los conforma, de todas las células de una persona son exactamente iguales. Cuando una célula se divide duplica antes su información y la reparte por igual entre las dos células resultantes. La primera de ellas, el zigoto, recibe 23 cromosomas del ovocito y otros 23 del espermatozoide, que son las únicas células del organismo que tienen un solo cromosoma de cada tipo y no un par como el resto.
Cualquier alteración en la carga genética del ovocito, del espermatozoide o de ambos afectará a todo el individuo fruto de su unión. Cuando la alteración consiste en que una de las cuentas del collar de ADN está equivocada hablamos de una alteración genética. La afectación dependerá de si la cuenta equivocada lo está sólo en uno de los cromosomas del par o en los dos. La alteración se encontrará también en los ovocitos o los espermatozoides del nuevo individuo y, por tanto, puede a su vez transmitirse de generación en generación.
Cuando el problema no está en una de las cuentas sino en que falta o sobra un fragmento muy grande de la hebra o incluso un cromosoma completo hablamos de cromosomopatías y puede ser visible al microscopio mediante un cariotipo en el que se estudia el número y la forma de los cromosomas. Si el problema es que falta o sobra un cromosoma completo, es decir que en vez de dos copias de cada cromosoma hay tres copias (trisomía) o sola una (monosomía), se trata de un tipo concreto de cromosomopatía que denominamos aneuploidía.

¿Se cultivan los embriones?

Tras una FIV o una ICSI y hasta el momento de la transferencia, dos o tres días después, los embriones se mantienen siempre en el laboratorio en medios de cultivo ricos en nutrientes y unas condiciones estrictas de asepsia, temperatura, presión de CO2, etc idóneas para su crecimiento. En estos casos los embriones son transferidos al interior del útero en estado de dos a ocho células. En un embarazo espontáneo este embrión se encuentra todavía en las trompas de Falopio camino del útero.
Hablamos de cultivo secuencial embrionario cuando prolongamos el tiempo de cultivo en el laboratorio más allá del cuarto día, hasta que alcanza el estadio de blástula o blastocisto, en el que el embrión, después de llegar a mórula, ha comenzado a hacer un hueco libre de células en su interior. Esto coincide con el momento fisiológico en el que el embrión alcanza el útero tras su viaje por la trompa. El gran inconveniente de este cultivo largo es que por óptimas que sean las condiciones del laboratorio, la supervivencia del embrión siempre es menor que en el vientre materno. La principal ventaja es que este tiempo de espera nos permite seleccionar con más criterio los embriones mejor preparados. Para realizar el cultivo secuencial debemos de partir inicialmente de un número suficiente de embriones (al menos 5), ya que es normal que se bloqueen algunos durante el desarrollo. Lo normal es que el 30% de los embriones alcancen el estado de blastocisto.
Si tenemos en cuenta un solo embrión, éste tendrá más posibilidades de conseguir un embarazo si lo transferimos pronto que si lo mantenemos en el laboratorio en cultivo largo, pero si tenemos varios embriones de buena calidad, tendremos  más posibilidades de conseguir el embarazo si transferimos dos embriones seleccionados tras un cultivo largo que si lo hacemos sobre criterios morfológicos al segundo o tercer día, pues evitaremos transferir embriones que seguramente se detendrían al poco de la transferencia. Además nos permite saber si en los casos de fallo repetido de implantación, la detención de crecimiento se da en estos primeros días de vida, dependientes en gran medida de la carga genética paterna, o en un momento posterior en los que cabría achacar el problema a una mala disposición endometrial para acoger al embrión

¿Qué se hace con los embriones congelados?

Tras la transferencia en fresco de los embriones de mejor calidad, el resto es congelado o criopreservado para ser transferidos en posteriores ciclos en caso de no obtener el embarazo deseado. Para el criotransfer o transferencia de los embriones previamente criopreservados no se precisa de un nuevo tratamiento inductor de la ovulación sino tan solo de cierta sencilla preparación endometrial o la monitorización de un ciclo espontáneo para detectar el mejor momento de la transferencia.
Un 15-20 % de los embriones criopreservados no sobrevive al proceso de congelación-descongelación pero la tasa de implantación de los embriones descongelados, si están en perfectas condiciones, son iguales a cuando se transfieren embriones en fresco. Además, no solo es conveniente, dada la sencillez del procedimiento, realizar el criotransfer de todos los embriones sobrantes del ciclo anterior antes de iniciar un nuevo ciclo de inducción de la ovulación, sino que es una obligación legal. Por otra parte, no influye el tiempo que se mantienen los embriones congelados.
 Dada la baja supervivencia a la descongelación de los embriones de peor calidad sólo se criopreservan inmediatamente tras la transferencia de los embriones seleccionados aquellos sobrantes de buena calidad. Con el resto suele realizarse un cultivo secuencial durante unos días y sólo los embriones que sobrevivan tras dicha espera serán congelados si llegan al estado de blastocisto.
Cuando quedan embriones congelados tras conseguir el embarazo buscado, la pareja puede optar, según la Ley de Reproducción Asistida por tres opciones: donar sus embriones a otras parejas que necesitan de esta opción para solucionar su esterilidad, mantenerlos en criopreservación durante todo el tiempo de vida reproductiva (para lo cual tendrán que abonar las cuotas de mantenimiento correspondiente al centro), o donarlos para proyectos de investigación. 
La tasa de gestación depende fundamentalmente de la calidad embrionaria y la calidad endometrial de la mujer en el momento de la transferencia, sin que parezca ser decisivo el momento de la congelación. No se ha encontrado variación en los índices de niños con anomalías. 

¿Qué se hace con los embriones congelados?

Tras la transferencia en fresco de los embriones de mejor calidad, el resto es congelado o criopreservado para ser transferidos en posteriores ciclos en caso de no obtener el embarazo deseado. Para el criotransfer o transferencia de los embriones previamente criopreservados no se precisa de un nuevo tratamiento inductor de la ovulación sino tan solo de cierta sencilla preparación endometrial o la monitorización de un ciclo espontáneo para detectar el mejor momento de la transferencia.
Un 15-20 % de los embriones criopreservados no sobrevive al proceso de congelación-descongelación pero la tasa de implantación de los embriones descongelados, si están en perfectas condiciones, son iguales a cuando se transfieren embriones en fresco. Además, no solo es conveniente, dada la sencillez del procedimiento, realizar el criotransfer de todos los embriones sobrantes del ciclo anterior antes de iniciar un nuevo ciclo de inducción de la ovulación, sino que es una obligación legal. Por otra parte, no influye el tiempo que se mantienen los embriones congelados.
 Dada la baja supervivencia a la descongelación de los embriones de peor calidad sólo se criopreservan inmediatamente tras la transferencia de los embriones seleccionados aquellos sobrantes de buena calidad. Con el resto suele realizarse un cultivo secuencial durante unos días y sólo los embriones que sobrevivan tras dicha espera serán congelados si llegan al estado de blastocisto.
Cuando quedan embriones congelados tras conseguir el embarazo buscado, la pareja puede optar, según la Ley de Reproducción Asistida por tres opciones: donar sus embriones a otras parejas que necesitan de esta opción para solucionar su esterilidad, mantenerlos en criopreservación durante todo el tiempo de vida reproductiva (para lo cual tendrán que abonar las cuotas de mantenimiento correspondiente al centro), o donarlos para proyectos de investigación. 
La tasa de gestación depende fundamentalmente de la calidad embrionaria y la calidad endometrial de la mujer en el momento de la transferencia, sin que parezca ser decisivo el momento de la congelación. No se ha encontrado variación en los índices de niños con anomalías. 

¿Qué resultados ofrece la Fecundación in vitro?

Los resultados obtenidos con la fecundación in vitro en los distintos centros de reproducción asistida, no solo de nuestro país sino de todo el mundo, es muy similar. Sin embargo las frías cifras estadísticas de lo que llamamos tasa de embarazo por ciclo pueden dar lugar a confusiones y son fáciles de manipular. El motivo es que hay muchas maneras posibles de realizar  los cálculos: no todos los ciclos iniciados con inducción de la ovulación acaban con la transferencia de embriones pues o bien es necesario cancelar el ciclo antes de la punción, o tras ésta no se obtienen embriones para transferir, y los resultados de la tasa serán muy distintos si los referimos al total de ciclos iniciados o sólo a los ciclos completados con transferencia embrionaria.
Igualmente muchos de los embarazos bioquímicos se interrumpen espontáneamente en los primeros días sin llegar ni siquiera a poder ser vistos en la ecografía, así como algunos de los embarazos clínicos o ecográficos acaban también en un aborto precoz. Por ello, la tasa de embarazos a término, o nacidos vivos y sanos, por cada ciclo de tratamiento comenzado es siempre muy inferior a la tasa de embarazo bioquímico por cada ciclo completado.
De entre los múltiples factores que sí que realmente afectan a la efectividad de la técnica, el más relevante es la edad materna que influye no sólo en una menor tasa de fecundación y de implantación sino en un mayor número de ciclos cancelados por baja respuesta ovárica y de abortos precoces debidos a cromosomopatías.
Los resultados de la ICSI son superiores a los de la FIV en los casos de factor masculino severo, donde son muy escasos los espermatozoides disponibles, y en los que existe una dificultad para que el espermatozoide fecunde por si solo al ovocito, lo que se detecta tratando en un mismo ciclo unos ovocitos con FIV y otros con ICSI. En el resto de casos, en los que la tasa de fecundación es similar para la FIV que para la ICSI, las tasas de embarazo a término por ciclo iniciado son similares no aportando ninguna ventaja el mayor coste económico que supone la ICSI.

¿Cómo se realiza la transferencia embrionaria?

Al segundo o tercer día tras la fecundación (D+2 ó D+3), los embriones seleccionados son transferidos al interior del útero a través del orificio cervical con una cánula parecida a las utilizadas para la inseminación artificial.
La transferencia embrionaria no resulta en absoluto molesta. De hecho es importante realizarla con una extrema delicadeza porque de la suavidad con que se realice depende en buena medida el resultado del tratamiento. Durante el proceso de aprendizaje es necesario realizar la transferencia bajo control ecográfico para comprobar que el extremo de la cánula se encuentra en el lugar adecuado para depositar los embriones. Cuando se tiene experiencia suficiente en esta técnica, el control ecográfico no es en modo alguno necesario, aunque con frecuencia sigue utilizándose únicamente por la confianza que proporciona a la paciente.
El número de embriones a transferir es siempre objeto de debate y debe ser discutido abiertamente con la pareja. Aunque, evidentemente, a mayor número de embriones transferidos las posibilidades de conseguir el embarazo son mayores, también aumentan las posibilidades de embarazo múltiple, con las complicaciones de todo tipo que esto conlleva, especialmente cuando son tres o más los embriones que consiguen  implantarse. Por ello la legislación limita a tres el número máximo de embriones transferidos. Aunque con frecuencia se defiende la conveniencia de realizar transferencias de un único embrión, lo habitual es transferir dos embriones porque  aumenta sensiblemente las posibilidades de embarazo con solo un ligero aumento del riesgo de embarazo doble y sin aumentar el riesgo de trillizos. De todos modos es un aspecto que es necesario personalizar completamente en función de cada pareja y de sus posibilidades de éxito, habiendo muchos casos en los que efectivamente es aconsejable transferir un solo embrión, y otros en los que lo correcto es transferir tres. 
Tras la transferencia un breve reposo de unos veinte o treinta minutos ha demostrado aumentar las tasas de implantación, pero pasado este tiempo no aporta ninguna ventaja continuar el reposo, pudiendo continuar la actividad normal incluyendo la actividad laboral o las relaciones sexuales.

¿Cómo se seleccionan los embriones a transferir?

El día de la punción se considera el día D y la vida embrionaria se cuenta a partir de ese momento. El día siguiente al de la punción se le denomina D+1 y así sucesivamente. En estos primeros días de vida embrionaria el ovocito fecundado o zigoto comienza a dividirse y cada célula resultante vuelve a su vez a dividirse en dos, aumentando rápidamente el número de células que componen el embrión. Tras la fecundación en el laboratorio, ya sea por FIV o ICSI, los ovocitos fecundados permanecen bajo una estricta monitorización en unas condiciones ambientales óptimas para su desarrollo.
En D+2, a las 48 horas tras la fecundación, se han producido ya una o dos divisiones celulares, con lo que el embrión se compone ya de dos o cuatro células. Al día siguiente, en D+3, tres o cuatro de estas células han vuelto a dividirse, con lo que el total es de seis u ocho células. Es en estos momentos, D+2 ó D+3, cuando suele realizarse la transferencia embrionaria, seleccionando para ello los mejores embriones de entre los disponibles.
La selección embrionaria se realiza en función de una serie de parámetros morfológicos que han comprobado que se relacionan estadísticamente con las posibilidades de implantación y embarazo. Así, según el aspecto que tienen al microscopio, los embriones se clasifican en grados, siendo el grado 1 el de mejores posibilidades de embarazo y el grado 4 el que peores expectativas presenta, aunque hay numerosas clasificaciones embrionarias, dependiendo de los centros. 
Los que mejor aspecto tengan serán los transferidos y el resto serán congelados o criopreservados para ser transferidos en posteriores ciclos en caso de que la transferencia en fresco de los embriones escogidos no obtenga resultados. Al tratarse de una mera relación estadística, la transferencia de embriones de grado 1 ó 2 no garantiza que tales embriones vayan a implantarse o que no presenten cromosompatías u otras alteraciones, como cualquier otro embrión. Igualmente, cuando transferimos embriones de grado 3 ó 4, aunque las posibilidades de implantación sean menores, esta posibilidad existe y, sobre todo, en caso de darse, el curso del embarazo y el recién nacido serán absolutamente normales, exactamente igual que si el embrión transferido hubiese sido de grado 1.

¿Es lo mismo una FIV que una ICSI?

No. Sin embargo la mayor parte del procedimiento es común para ambas técnicas y para las parejas no hay diferencias en el tratamiento. En ambos casos es necesaria una estimulación ovárica, la punción de los ovocitos, la preparación de estos ovocitos y del semen y, tras la concepción en el laboratorio, se realiza el cuidado y seguimiento de los ovocitos fecundados y son transferidos unos días después al interior del útero. Pero existe una diferencia fundamental entre ambas técnicas. En el caso de la fecundación in vitro tradicional (FIV), se depositan en un mismo espacio físico un ovocito y una muestra de unos cien mil espermatozoides seleccionados y se deja que el azar o la propia naturaleza se encargue de decidir cual de todos ellos será el único espermatozoide destinado a penetrar en el interior del ovocito y fecundarlo. En el caso de la microinyección intracitoplasmática (ICSI: IntraCytoplasmic Sperm Injection) es el embriólogo el encargado de seleccionar en el microscopio el espermatozoide que mejores características morfológicas y de movilidad presenta y, con un microinyector atraviesa la superficie o zona pelúcida del ovocito y deposita en su interior (en su citoplasma) el espermatozoide seleccionado. El ICSI se utiliza cuando ha fallado previamente la fecundación in vitro, si la calidad espermática es muy deficiente,   en ausencia de espermatozoides (se les busca en el testículo mediante biopsia), problemas inmunológicos y mala  calidad ovocitaria.  
La gran ventaja de la ICSI frente a la FIV es que permite solventar la imposibilidad de algunos espermatozoides de atravesar por sus medios la zona pelúcida del ovocito. Este es el problema que está detrás de muchos casos de esterilidad y que no puede ser diagnosticado previamente. La única forma de conocerlo es, cuando el número de ovocitos lo permite, utilizar la mitad con FIV y la otra mitad con ICSI, para que en el caso de que haya un fallo de fecundación, no nos quedemos sin embriones para transferir.

¿Qué es la FIV o Fecundación in vitro?

A diferencia de la inseminación artificial, en la FIV la concepción tiene lugar en el laboratorio, fuera del cuerpo de la madre, por lo que a los nacidos con esta técnica se les llamó en los primeros años ‘bebés probeta’. El nacimiento en Inglaterra del primero de ellos, Louise Brown, en 1975, supuso una verdadera revolución en el campo de la reproducción asistida.
Hoy en día, son millones los embarazos conseguidos con esta técnica y son muchas, incluida la propia Louise Brown, las bebés probeta que han sido a su vez madres de forma natural, descartando definitivamente algunos temores infundados que se vertieron en los inicios de la técnica.
Tras la estimulación de los ovarios para conseguir una ovulación múltiple, los ovocitos son aspirados de sus folículos mediante una punción guiada ecográficamente por vía transvaginal. Esta punción, que suele durar menos de media hora, puede realizarse incluso con anestesia local, aunque la mayoría de centros preferimos realizarla siempre con una sedación general y la paciente totalmente dormida para evitarle molestias innecesarias. Esta anestesia general no precisa de intubación porque no se realiza relajación muscular y la paciente, aunque totalmente dormida y sin molestia alguna, sigue respirando espontáneamente. Aunque existe un mínimo riesgo de alcanzar en la punción una arteria o el intestino, o de provocar una infección pélvica, el procedimiento se puede considerar absolutamente seguro porque estas complicaciones son extremadamente raras. Sí es frecuente que la paciente presente al día siguiente un pequeño sangrado procedente de la vagina o ligeras molestias en el bajo vientre, como ocurre también en ocasiones tras una ovulación espontánea.
Tras su obtención, los ovocitos son tratados en un medio de cultivo con nutrientes durante unas horas para completar su maduración. Mientras tanto se prepara la muestra de semen, eliminando el plasma seminal y los espermatozoides no válidos y facilitando al resto los cambios necesarios para que sean capaces de fecundar el ovocito, mediante un proceso de capacitación espermática. Completados ambos, se pone una muestra de unos cien mil espermatozoides en contacto con cada ovocito para que éste sea fecundado por uno de ellos.

¿Qué es un Banco de semen y de dónde obtienen el semen?

En sentido estricto, el banco de semen es un contenedor especialmente acondicionado para mantener muestras congeladas de distintos donantes de semen a una temperatura de 196 grados bajo cero, en nitrógeno líquido, aunque también suele describirse como banco de semen a aquellos centros donde recogen y preparan las muestras que después pasarán al contenedor. Los bancos de semen obtienen sus muestras de voluntarios sanos, mayores de edad (la mayoría de ellos estudiantes universitarios), que pasan una multiplicidad de controles para ser aceptados, ya que tienen que demostrar un perfecto estado de salud y de calidad espermática. Después de ser aceptados, tienen que realizarse controles cada tres meses para evitar el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales. El semen sólo puede utilizarse tras demostrarse dos controles negativos, esto es, a los seis meses de almacenadas las dosis de semen. En España, la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida regula la inseminación artificial con semen de donante. Es obligatorio mantener el anonimato del donante. Ni la pareja puede conocer al donante ni, por supuesto, éste puede  conocer nada en absoluto sobre el destino del semen.
Para que pueda congelarse el semen, tiene que mezclarse un medio llamado crioprotector, formado por sustancias  que van a proteger los espermatozoides de las bajas temperaturas y que permitirá que posteriormente, al  descongelarse, se recupere el máximo número posible de espermatozoides móviles.
Toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar podrá ser usuaria de las técnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilización de manera libre, consciente y expresa. Si la mujer estuviera casada, se precisará, además, el consentimiento de su marido, a menos que estuvieran separados legalmente o de hecho y así conste de manera fehaciente. El consentimiento del cónyuge, prestado antes de la utilización de las técnicas, deberá reunir idénticos requisitos de expresión libre, consciente y formal.

¿Cuándo está indicado utilizar semen de donante?

Se utiliza el semen de un donante anónimo para realizar una inseminación en pacientes con azoospermia secretora en los que no se obtienen espermatozoides de los testículos, para evitar la transmisión de enfermedades genéticas a la descendencia, en determinados casos en los que no se consigue una gestación tras varios ciclos de Fecundación in Vitro y en mujeres  sin pareja masculina, tanto la mujer soltera, divorciada o con pareja homosexual, con deseo reproductivo. 
La elección del donante de semen sólo podrá realizarse por el equipo médico que aplica la técnica, que deberá preservar las condiciones de anonimato de la donación y deberá procurar garantizar la mayor similitud fenotípica e inmunológica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora .Se tienen en cuenta las características físicas de los miembros de la pareja que van a recibir la donación: grupo sanguíneo y Rh, altura, color de pelo y ojos, biotipo, etc. 
La utilización de semen de donante no resuelve posibles factores de esterilidad o subfertilidad femeninos. De ahí que sea imprescindible un estudio de fertilidad de la mujer previo a la inseminación, ya que permitirá conocer si debe realizarse IAD o ha de plantearse otra técnica de reproducción asistida como la FIV. 
Por lo demás, la técnica de la inseminación no varía en absoluto con respecto a la inseminación intrauterina, ya que se suele acompañar de inducción de la ovulación, y siempre hay que procesar el semen para capacitar los espermatozoides e introducirlos intraútero. 
Al igual que en el resto de las técnicas de Reproducción Asistida merece especial importancia la edad de la mujer en los resultados de gestación.  La tasa de gestación con IAD disminuye a partir de los 35-37 años, y sobre todo a partir de los 40 años. 
La tasa de gestación por ciclo o intento de inseminación oscila entre un veinte y un treinta por ciento y la tasa acumulativa tras ocho ciclos de IAD es del ochenta por ciento.  No se aconseja realizar más de seis ciclos de IAD.

¿Qué resultados ofrece la inseminación intrauterina?

Cuando el único problema detectado es la calidad del semen es factible realizar una inseminación artificial sin inducción de la ovulación, sólo con una monitorización estricta del ciclo natural de la mujer para saber cual es el momento oportuno para la inseminación. Igualmente cuando lo que fallan son las ovulaciones puede hacerse una inducción de la ovulación y en el momento adecuado indicar a la pareja que realice coitos programados.
Sin embargo, lo habitual es combinar en ambos casos la inducción de la ovulación con inseminación artificial para aumentar al máximo las posibilidades de embarazo.
Con esta estrategia, los resultados conseguidos por cada ciclo de tratamiento, dependiendo de la causa de la esterilidad y la edad de la pareja, oscila entre un doce y un veinte por ciento. La edad de la mujer es uno de los parámetros más importantes a la hora de determinar las posibilidades de gestación en una inseminación artificial. Las tasas de embarazo disminuyen drásticamente a partir de los treinta y cinco años, siendo prácticamente nulas a partir de los cuarenta años. 
En caso de no conseguirse el embarazo en el primer intento, cosa que ocurre en ocho de cada diez veces, se aconseja repetir el tratamiento hasta un total de cuatro ciclos, según las características clínicas del caso. Con dicha pauta se consigue una tasa acumulada de embarazos por pareja en torno a un sesenta por ciento. En el otrocuarenta por ciento de los casos en los que la pareja no consigue el embarazo tras cuatro intentos consecutivos de inseminación artificial, aunque la indicación clínica de intentar la inseminación artificial fuese correcta, las posibilidades de embarazo en caso de insistir con más ciclos son muy bajas, por lo que es necesario pasar a algún tratamiento más complejo.

¿Qué es la inseminación artificial?

La inseminación artificial homóloga o conyugal (IAC) es la técnica de reproducción asistida más sencilla y consiste en la introducción mediante una cánula el semen de la pareja en el interior del útero en el momento adecuado previo a la ovulación. Actualmente no suele especificarse que se trata de una ‘inseminación intrauterina’ porque ésta es la única que suele utilizarse. La inseminación intravaginal o intracervical, utilizadas antiguamente, no suelen realizarse hoy día porque, independientemente de la causa que indique la necesidad de una inseminación artificial, los resultados son siempre superiores si los espermatozoides capacitados se depositan directamente en el interior del útero, superando así la barrera cervical.
En el coito, todas las sustancias que aporta la eyaculación quedan en la vagina, separadas del interior del útero por el moco cervical que impide su entrada. Este moco debe ser superado de forma activa por los espermatozoides que, con el movimiento enérgico de sus colas, avanzan a su través hasta llegar al útero. Esta barrera cervical, incluso en las mejores condiciones, hace que solo un pequeño porcentaje alcance la cavidad uterina. El hecho de que la inseminación sea intrauterina obliga a realizar una capacitación espermática o lavado previo del semen, innecesario en las otras modalidades, que consiste en eliminar del eyaculado todas las sustancias que son perjudiciales para la movilidad de los espermatozoides o que podrían provocar movimientos peristálticos o de rechazo en caso de entrar directamente a la cavidad uterina.
El mejor momento para la inseminación es inmediatamente antes de la ovulación, que suele tener lugar entre 36 y 48 horas tras la administración de la hCG, por lo que, en caso de realizar una única inseminación por ciclo, ésta tiene lugar exactamente a las 36 horas de dicha inyección. Sin embargo, el intervalo entre la administración de la hCG y la ovulación es muy variable de unas mujeres a otras. Por este motivo, es habitual realizar dos inseminaciones consecutivas en cada ciclo, a las 18 y a las 42 horas desde la inyección de hCG. De esta forma, aunque aumentamos las molestias a la pareja, que tiene que desplazarse dos días, disminuimos el riesgo de discordancia entre la inseminación y la ovulación.

¿Qué son los antagonistas?

Como ocurre con los análogos, cuando nos referimos coloquialmente a los antagonsitas, lo hacemos concretamente en relación a los antagonistas de la GnRH. Como los análogos, los antagonistas son sustancias molecularmente parecidas a la GnRH que también se unen a sus receptores en las células de la hipófisis impidiendo que éstas perciban la información que proporcionan los pulsos de GnRH producidos en el hipotálamo y, por tanto, interrumpan su actividad y dejen de crear gonadotropinas (FSH y LH). 
La diferencia fundamental con los análogos es que, aunque se adaptan a los receptores de la GnRH no los estimulan como sí lo hacen los análogos hasta que se saturan o desensibilizan. Por ello, desde el punto de vista clínico, los antagonistas carecen del efecto estimulador inicial que tienen los análogos.
El objetivo principal de frenar la hipófisis, ya sea con análogos o con antagonistas, es evitar tanto la aparición de picos espontáneos de LH que puedan provocar una ovulación precoz, como la estimulación tras la punción que aumenta el riesgo de hiperestimulación ovárica. Como los antagonistas comienzan a producir su efecto de frenado inmediatamente tras el comienzo de su administración, esta puede, y debe, llevarse a cabo una vez iniciada la fase de desarrollo folicular.

¿Los análogos producen la menopausia?

La menopausia ocurre por el cese de la actividad ovárica como consecuencia del agotamiento de los folículos en el ovario, y se acompaña de un aumento de la producción de gonadotropinas (FSH y LH) en la hipófisis en un intento de 'exprimir al máximo' el agotado ovario.
Cuando administramos análogos lo que hacemos es interrumpir la producción de gonadotropinas, lo que tiene como efecto la falta de estímulo del ovario y el cese de su actividad. El efecto clínico final es el mismo, el cese de las ovulaciones espontáneas y de producción hormonal por parte del ovario. Este efecto interesa en ocasiones mantenerlo durante varios meses como tratamiento de alguna enfermedad. En tales casos se produce con frecuencia también la aparición de síntomas propios de la menopausia como los sofocos. Por ello en tales casos suele comentársele a la mujer que el tratamiento administrado va a provocarle una 'menopausia artificial'.
Sin embargo, aparte del distinto mecanismo fisiológico de una y otra situación, la diferencia fundamental es que la menopausia es una situación final irreversible de agotamiento del ovario, y el uso prolongado de los análogos lo que proporciona es un reposo temporal y pasajero del ovario, que vuelve a retomar su actividad normal una vez interrumpido el tratamiento.
Además en el caso de los tratamientos de reproducción asistida no se emplean habitualmente inyecciones 'depot' que liberan el fármaco de forma lenta y continuada durante uno o tres meses tras una sola inyección, sino que se suelen usar dosis diarias que interrumpen inmediatamente su efecto tras cesar su administración.
En algunos casos se utiliza la llamada pauta larga que comienza el ciclo anterior al de la estimulación, permitiendo un control completo del estímulo de las gonadotropinas sobre el ovario pues solo van a existir las que administremos con la medicación pautada. En otros se recurre a la llamada pauta corta en la que los análogos comienzan a administrarse conjuntamente con las gonadotropinas. Aunque el control es algo menor, en este caso nos beneficiamos del efecto estimulador inicial que tienen los análogos sobre la hipófisis, sin disminuir el efecto de frenado al final de la fase de crecimiento folicular.

¿Qué son los análogos?

Análogos son, según el diccionario de la Real Academia Española, cualesquiera dos cosas que tienen semejanza o cumplen igual función. En reproducción asistida solemos referirnos como análogos concretamente a los análogos de la GnRH, es decir, sustancias de estructura molecular y efectos parecidos a la GnRH.
La GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) u Hormona liberadora de gonadotropinas es una hormona producida en el hipotálamo, una estructura interna del cerebro, encargada precisamente del control de la producción de gonadotropinas (FSH y LH) por la pituitaria o hipófisis anterior. La GnRH se produce de forma pulsátil y llega a las células de la hipófisis como las olas a la playa. Al hacerlo estimula sus receptores y la producción de gonadotropinas e inmediatamente se retira dejándolos libres para percibir el siguiente pulso o la siguiente ola. El control que el hipotálamo establece sobre la hipófisis no se basa tanto en la cantidad de GnRH producida sino en la amplitud y frecuencia de sus pulsos.
Los análogos de la GnRH cuando llegan a la hipófisis igualmente estimulan los receptores de sus células, pero, a diferencia de la GnRH original, no se retiran de ellos, imposibilitándoles el percibir señales posteriores durante un tiempo. De este modo, al saturarse todos los recpetores, las células de la hipófisis quedan ciegas a la información que proporcionan los pulsos de la GnRH producida en el hipotálamo.
El resultado clínico es que al comenzar a administrar la medicación se produce un efecto estimulante de la producción de gonadotropinas en la hipófisis, pero al continuar su administración el efecto que se produce es exactamente el contrario. Al saturarse o desensibilizarse los receptores de las células de la hipófisis y no recibir la información proporcionada por los pulsos de la GnRH lo que se produce es un freno en su actividad y el cese de la producción de FSH y LH.

¿Cómo se usan las gonadotropinas?

Las gonadotropinas de origen urinario han venido administrándose intramusculramente, mientras que una de las ventajas de las recombinantes es la posibilidad de administración subcutánea. Todas ellas deben administrarse de forma diaria y con un estricto control ecográfico y/o analítico de los efectos que producen en el ovario, ya que la respuesta a las mismas dosis cambia de una mujer a otra e incluso en cada una de ellas de un ciclo a otro.
La FSH es la principal responsable del desarrollo folicular con lo que su papel es esencial al comienzo de la inducción. También es necesaria la existencia de una cantidad mínima de LH, que va aumentando a medida que crecen los folículos. para ello puede utilizarse en exclusiva la hMG, o combinar la FSH, urinaria o recombinante, ya sea con hMG o con rLH.
Cuando los folículos han alcanzado el tamaño adecuado es necesario el estímulo con una dosis importante de LH para completar su maduración. El principal papel de la hCG en los tratamientos de reproducción asistida es debido a que tiene un efecto biológico sobre el ovario muy similar al de la LH, por lo que este estímulo final de la maduración del folículo puede hacerse con hCG urinaria o con LH recombinante.
Para conseguir que este estímulo final se produzca en el momento adecuado, y no antes, es necesario frenar la actividad de la hipófisis. Al estar aumentada la actividad ovárica, y con ella la producción de estrógenos ováricos, en el intento de conseguir numerosos folículos, la hipófisis, que valora cual es el momento adecuado de producir el pico de LH fundamentalmente en base a los niveles de estrógenos, desencadenaría dicho pico antes de tiempo, cuando todavía ninguno de los folículos estuviese preparado para dicha maduración. Para evitarlo es necesario frenar la actividad de la hipófisis, lo que puede conseguirse con el uso de agonistas o antagonistas.
El uso de uno u otro tipo de gonadotropinas, el empleo de agonistas o antagonistas, o de una pauta larga o corta depende de las características clínicas de cada mujer y de su respuesta a la medicación utilizada en ciclos anteriores, por lo que ninguno de ellos es mejor que otro a priori y es fácil que, en caso de necesitar varios ciclos, se utilicen distintas pautas.

¿Qué son las gonadotropinas?

El nombre se compone de dos raíces griegas, gonée: semilla o simiente, y tropée: vuelta o viraje. Literalmente significa ‘que tiene afinidad por las gónadas (ovarios o testículos)‘, y hace alusión a las tres hormonas que fisiológicamente ejercen su efecto principal sobre estas gónadas. 
La primera es la Gonadotropina coriónica o Chorionic Gonadotropin (CG) y se produce sólo en el corion o la placenta en el embarazo, de tal modo que es la que se ha utilizado siempre para el diagnóstico del embarazo. Inicialmente se estudiaba su efecto en los ovarios de conejas tras administrarle orina de la mujer que deseaba saber si estaba embarazada y sacrificar al animal. Más tarde se descubrió que inyectando dicha orina a una rana macho, la gonadotropina coriónica producía en éste una eyaculación, dando lugar a la famosa ‘prueba de la rana’. Con el desarrollo de las técnicas bioquímicas de determinación de hormonas se pudo comenzar a valorar cómodamente la existencia de esta hormona en orina, lo que indica la existencia de un embarazo. 
La gonadotropina coriónica humana es una molécula compuesta de dos unidades, alfa y beta, de las que la segunda es más específica de esta hormona, o diferente de otras hormonas parecidas como la LH. Por eso es esta fracción beta de la hCG la que se determina en sangre cuando se quiere conocer la cantidad exacta de hormona producida por el embarazo.
Ya en los años 30 comenzó a utilizarse la gonadotropina coriónica para la inducción de la ovulación, procedente de extractos de orina de yegua preñada. Su principal problema era que al ser proteínas de origen animal producían anticuerpos en la receptora y a partir del segundo ciclo perdían casi toda su actividad. Esto se resolvió al comercializarse la Gonadotropina coriónica humana (hCG: human Chorionic Gonadotropin) procedente de extractos de orina de mujeres embarazadas. Esta misma hCG, cada vez con mejores técnicas de purificación, es la única disponible hasta la reciente aparición de la rhCG o hCG recombinante, producida por bacterias a las que se mediante técnicas de ingeniería genética se les ha insertado el gen humano que codifica la producción de hCG.

Las otras dos gonadotropinas suelen conocerse, como la anterior, por las siglas de su nombre en inglés: la FSH (Folicle Stimulant Hormone) u Hormona estimulante del folículo y la LH (Luteinizant Hormone) u Hormona luteinizante. Ambas se producen en la hipófisis anterior o pituitaria, una glándula alojada en la base del cerebro. La FSH al llegar al ovario induce el crecimiento del folículo, y la LH, necesaria también en pequeñas cantidades en esta primera fase, tiene el papel principal de desencadenar la ovulación y el desarrollo del cuerpo lúteo en el ovario. De ahí el nombre de estas dos hormonas.
Como en el caso anterior, en los años 30 comenzaron a utilizarse extractos animales a partir de pituitarias de cerdos y ovejas, con los mismos problemas de inactivación por el desarrollo de anticuerpos. Para evitarlos en los años 50 comenzaron a utilizarse extractos obtenidos de glándulas pituitarias de cadáverse humanos (hPG ó Gonadotropina pituitaria humana), pero fueron retiradas en los años 80 del mercado por su relación con algunos casos de transmisión de la enfermedad de Creutzfeld Jacob (la famosa ‘enfermedad de las vacas locas’), de modo que se limitó el uso a los extractos obtenidos de orina de mujeres postmenopáusicas (hMG o Gonadotropina menopáusica humana). 
Dado que en la menopausia, al ceder la actividad del ovario, la hipófisis o pituitaria aumenta su producción de FSH y LH, estas hormonas se encuentran en altas cantidades en la orina de las mujeres tras la menopausia. Su uso por la industria farmacéutica proporcionó durante muchos años una buena fuente de ingresos a comunidades religiosas o residencias de ancianos encargadas de proporcionar la gran cantidad de orina destinada a la obtención de hMG.
La mejora en las técnicas de purificación permitieron obtener preparados de FSH urinaria, de este mismo origen pero sin apenas LH u otras sustancias. Como en el caso de la hCG u otras hormonas como la insulina, las modernas técnicas de recombinación genética que incorporan genes humanos al ADN de bacterias han permitido la obtención y comercialización de estas hormonas en su estado puro, las llamadas gonadotropinas recombinantes: rFSH y rLH.

¿Qué es el citrato de clomifeno?

El citrato de clomifeno es un fármaco con un leve efecto estrogénico o antiestrogénico según el órgano sobre el que actúe. Básicamente lo que buscamos con él es hacer creer al  cerebro, concretamente al hipotálamo, que la situación estrogénica es inferior a la real. Podríamos decir que es un potenciador del funcionamiento normal del eje fisiológico hipotálamo-hipófisis-ovario.
Se trata de una medicación que se toma por vía oral en forma de pastillas, unos cuantos días al principio de cada ciclo. Sus riesgos y efectos secundarios son mínimos, siempre que se tome con una estricta indicación médica. El mayor de ellos es el riesgo de embarazo múltiple y es lo que obliga, en los casos de ovarios poliquísticos o de que se empleen dosis superiores a las habituales, a realizar un estrecho seguimento ecográfico de la respuesta ovárica al tratamiento. Usado con los controles médicos adecuados el riesgo de embarazo gemelar es de un 5 % y son muy raros los embarazos de tres o más.
Aunque es un fármaco antiguo que comenzó a usarse en 1961, sigue siendo el tratamiento de primera elección para reestablecer la ovulación en los casos de amenorrea o retrasos menstruales, consiguiéndose esta ovulación en tres de cada cuatro mujeres. Como efecto colateral, el citrato de clomifeno empeora la calidad del endometrio y del moco cervical, dificultando el paso de los espermatozoides, y aumenta ligeramente la tasa de abortos precoces espontáneos. Con todo, en los casos en los que está indicado su uso, se consigue una tasa de embarazos sólo con este sencillo tratamiento de entre un 15 y un 30 % en los tres primeros meses de tratamiento y en mujeres menores de 30 años y con una esterilidad de menos de dos años de evolución.

¿es necesario inducir la ovulación si ovulo correctamente?

En los casos de falta de ovulación como cuando no baja la regla o lo hace con largos retrasos, es claro que el tratamiento más lógico es un fármaco que induzca la ovulación. Pero también cuando las ovulaciones y las reglas son regulares se suele recurrir en caso de necesitar una técnica de reproducción asistida a la inducción de la ovulación. 
En los casos de coito programado o inseminación artificial, la inducción de la ovulación permite controlar mejor el ciclo y establecer el momento oportuno del coito o la inseminación; pero además, con frecuencia, se busca que el ovario no produzca un sólo óvulo maduro cada ciclo sino que de lugar a dos o tres para que aumenten las posibilidades de que alguno de ellos se fecunde y se obtenga el embarazo. El aumento de posibilidades de embarazo al aumentar las dosis empleadas se acompaña también de un aumento de riesgo de embarazo múltiple
En los casos de FIV ó ICSI las dosis empleadas son mayores porque lo que se busca es una ‘superovulación’ en la que se obtenga un alto número de óvulos, generalmente más de cinco. Como los óvulos se extraen del ovario y se fecundan en el laboratorio, el riesgo de embarazo múltiple no depende de los óvulos producidos por el ovario sino tan sólo del número de embriones transferidos tras la fecundación. Como no todos los ovocitos obtenidos consiguen siempre fecundarse y llegar en buenas condiciones al momento de la transferencia, es importante conseguir un número suficiente de ovocitos para asegurar que disponemos de embriones para transferir. En caso de que el número de embriones finales sea superior al que se desea transferir, éstos pueden congelarse o criopreservarse para ser transferidos posteriormente sin necesidad de una nueva inducción de la ovulación.

¿ Cuales son los riesgos de las técnicas de reproducción asistida?

Quizá la complicación más reseñable en cuanto desviación del objetivo buscado es el aumento de embarazos múltiples. En cifras redondas uno de cada cien embarazos espontáneos son dobles y uno de cada mil triples. Con las distintas técnicas de reproducción asistida la cifra de embarazos dobles es de un 15 % y la de embarazos triples en el caso de transferencia de tres embriones tras FIV sólo de un dos por mil. En ningún caso deben producirse en la actualidad gestaciones de cuatro o más embriones. Es importante que mientras que los embarazos de tres o más fetos son siempre una grave complicación obstétrica, en los embarazos dobles sólo existe un elevado riesgo de complicaciones en el caso de los embarazos monocoriales -los de gemelos idénticos-, mientras que los embarazos bicoriales o de mellizos -todos los producidos por las técnicas de reproducción asistida- el único riesgo es de prematuridad.
También es algo mayor el riesgo de un embarazo ectópico o extrauterino, en los que el embrión se implanta fuera de la cavidad uterina, normalmente en la trompa de Falopio. Un cinco por ciento de los embarazos conseguidos mediante reprducción asistida son extrauterinos, frente a un uno por ciento de los embarazos concebidos de forma espontánea. Esto no es debido a la técnica en sí, sino al hecho de que buena parte de las mujeres que se someten a estos tratamientos tienen algún tipo de patología o disfunción en sus trompas, por lo que en caso de embarazo espontáneo de estas parejas, el riesgo de embarazo ectópico también estaría aumentado.
La hiperestimulación ovárica es un riesgo, potencialmente grave, de la inducción de la ovulación. Por ello es imprescindible un control exhaustivo y riguroso de la respuesta ovárica durante el tratamiento. Si dicho control se realiza de manera correcta, esta complicaión es excepcional.
Aforunadamente ya no tenemos duda de la inocuidad de estos tratamientos sobre el cáncer. Los estudios que alertaban sobre ello hace décadas, recogían realmente el aumento de riesgo de desarrollar algunos tipos de cáncer que tienen las mujeres estériles precisamente por su esterilidad. De hecho, como el embarazo disminuye el riesgo, solo las mujeres estériles que no consiguen el embarazo mantendrán dicho riesgo aumentado.

¿ Cual es la eficacia de las distintas técnicas de reproducción asistida?

Las cifras en las que expresamos la eficacia de cada técnica son una fracción entre el número de embarazos conseguidos y el de intentos, pero esta cifra puede resultar muy engañosa o manipulable si no especificamos claramente ambos conceptos. En el numerador puede considerase como éxito un embarazo bioquímico, un embarazo clínico, en el que llegamos a ver el latido embrionario, o un embarazo a término con el nacimiento de un niño vivo. Dependiendo de qué entendamos por éxito del ciclo, las cifras variarán enormemente. Igualmente, en el denominador podemos considerar todos los ciclos iniciados o sólo los que han llegado a completar la inseminación o la transferencia embrionaria. La elección de uno u otro concepto también afectará a la cifra final de la tasa calculada. En ete libro todas las cifras ofrecidas se refieren a embarazo clínico por ciclo completado.
Para considerar si estas cifras son altas o bajas es bueno compararlas con las tasas de embarazo espontáneo en parejas fértiles, ya que, dada la baja fertilidad de la especia humana, una pareja fértil que mantiene relaciones coitales en los días previos a la ovulación tiene menos de un 25 por ciento de posibilidades de se produzca un embarazo. Una cifra muy alta si no se desea el embarazo, pero muy baja si es precisamente ésto lo que se busca.
Cuando hablamos de escala terapéutica hablamos de técnicas de coste y complejidad creciente pero que también ofrecen unas posibilidades cada vez mayores de éxito. Podemos hablar de dos grandes grupos, la inseminación artificial, con un veinte por ciento de posibilidades de embarazo por cada ciclo, y la fecundación in vitro, con un cuarenta y cinco por ciento de embarazos por cada transferencia embrionaria. Las posibilidades de embarazo aumentan cuando recurrimos a donantes de gametos de fertilidad probada, de tal modo que en el caso del uso de semen de donante la tasa de embarazo se acerca a un treinta por ciento, y en el caso de donación de ovocitos supera el sesenta por ciento.
Si contamos con todas las opciones terapéuticas y el tiempo suficiente, las posibilidades acumuladas de embarazo nunca llegan al cien por cien, pero se le aproximan bastante.

¿ Cual es el tratamiento más adecuado ?

Lógicamente no hay una respuesta general a esta pregunta y sólamente podremos decidir junto con la pareja cual es el tratamiento más adecuado en su caso tras completar todo el proceso diagnóstico.  Es frecuente que la pareja que busca un embarazo espere una simple ‘pastilla’ que aumente la fertilidad. En ocasiones es posible encontrar una causa específica solucionable con un tratamiento etiológico concreto, muchas veces  sencillo y ‘en pastillas’. Es el caso, por ejemplo del hipotiroidismo o la hiperprolactinemia. Pero cuando no hay una causa única específica, esas ‘pastillas de la fertilidad’ no existen.
Lo más frecuente es que tengamos que recurrir a técnicas de reproducción asistida estándar en lo que viene a ser una escala terapéutica donde el proceso diagnóstico frecuentemente lo que nos indica es en qué punto de esa escala de coste y complejidad técnica podemos ubicarnos.
El primer escalón de esta escala es la inducción de la ovulación. Un tratamiento indicado claramente como tratamiento etiológico cuando dicha ovulación no se produce o no lo hace adecuadamente. La inducción de la ovulación puede hacerse en ocasiones con tratamientos orales sencillos que no precisan de controles especiales y en tales casos puede asociarse a coitos dirigidos en el momento previo a la ovulación espontánea. Cuando se acompaña de controles periódicos durante el tratamiento suele asociarse con frecuencia a una inseminación artificial para aprovechar al máximo la eficacia de dicho tratamiento. Igualmente en la inseminación artificial con semen del marido cuando el problema está en el semen, ésta puede hacerse sobre un ciclo espontáneo o natural de la mujer controlado ecográficamente para saber el momento más adecuado para la inseminación. Pero por los mismos motivos de optimización de resultados, suele hacerse con inducción controlada de la ovulación. El siguiente escalón es la fecundación in vitro y más allá una amplia batería de técnicas complejas de laboratorio que solventan problemas concretos. 
En cualquiera de los casos, cuando tras varios intentos con alguna de las técnicas, aunque inicialmente fuese correcta la indicación, no se consigue el embarazo, lo correcto es ascender al siguiente escalón de complejidad técnica.

¿Es siempre necesario recurrir a una técnica de reproducción asistida?

Es necesario recalcar nuevamente que es poco habitual que encontremos en el estudio una imposibilidad absoluta para conseguir la gestación, como es el caso, por ejemplo, de la azoospermia o ausencia completa de espermatozoides, la menopausia o la obstrucción completa de ambas trompas. Lo más frecuente es encontrar diversas alteraciones que afectan de un modo variable a la fertilidad pero que no la imposibilitan totalmente. Esto hace que casi todas las parejas con problemas de fertilidad acabarían quedándose embarazadas espontáneamente antes o despues si el plazo que tuviésemos para ello fuese ilimitado. Pero este plazo no lo es, y no podemos garantizar que este embarazo espontáneo se produzca antes de la menopausia que pone punto final a la fertilidad de la mujer. Por ello es necesario recurrir a tratamientos que nos garanticen el embarazo en un plazo temporal más corto. Y esta necesidad se hace más relevante cuanto mayor es la edad de la mujer y mayor es el tiempo que se lleva intentando el embarazo sin conseguirlo.
Es cierto que en casos de mujeres jóvenes que no llevan excesivo tiempo intentando el embarzo, si no encontramos causas de la esterilidad, es planteable dar un margen temporal razonable para seguir esperando un embarazo espontáneo. Pero en tales casos lo más honesto y sensato es dar ese margen sin tratamientos de escasa o nula eficacia, por tentador que pudiera ser el colgarnos la medalla de atribuir un embarazo a ese tratamiento prescrito cuando seguramente el mismo embarazo habría tenido lugar sin tratamiento alguno.
Con cualquier tratamiento (médico, quirúrgico, homeopático, fitoterápico o de cualquier otro tipo) se pueden conseguir embarazos. Pero lo importante es que esta tasa de embarazos sea significativamente superior a la conseguida sin ningún tipo de tratamientos. Y aquí es donde muchos de ellos no han demostrado esa eficacia y se han ido abandonando con el tiempo, especialmente conforme las técnicas de reproducción asistida han ido aumentando en las últimas décadas progresivamente su eficacia y sus indicaciones.

¿Se puede tratar con cirugía la esterilidad?

Como en el caso de los tratamientos médicos, en ocasiones identificable un problema claramente relacionado con la esterilidad de la pareja que sí es solucionable mediante el adecuado tratamiento quirúrgico. Es el caso, por ejemplo, de la malformaciones anatómicas congénitas del aparato reproductor, o de la existencia de pólipos endometriales o miomas submucosos.
En los casos de endometriosis la indicación quirúrgica, cuando la hay, no suele ser tanto para reestablecer la fertilidad sino para completar el diagnóstico, eliminar las molestias que en ocasiones producen las adherencias o como tratamiento complementario a las técnicas de reproducción asistida. Tampoco suele tener gran éxito la cirugía de los varicoceles en el varón o la resección de parte del ovario en el síndrome de ovarios poliquísticos, por lo que cada vez se realizan menos esta técnicas.
Igual suele ocurrir con cirugía destinada a recanalizar conductos obstruidos en técnicas previas de esterilización quirúrgica como la vasectomía o la ligadura de trompas. Hace unas décadas tuvo gran desarrollo la microcirugía tubárica para recanalizar trompas obstruidas por una ligadura previa o por otros motivos, pero su escasa eficacia frente a la fecundación in vitro han hecho que estas técnicas hayan caido casi en el olvido. La repermeabilización de los conductos deferentes del varón tras una vasectomía si es más eficaz y sencilla y sigue siendo una opción válida en ocasiones. Sin embargo es difícil conseguir una normalización completa del seminograma y el objetivo no es tanto la consecución de un embarazo espontáneo sino el sustituir la necesidad de una fecundación in vitro con el material espermático obtenido de una punción del epidídimo o una biopsia testicular por una más sencilla inseminación intrauterina.
Es bastante que cada vez con más frecuencia la cirugía se limite a un mero complemento de las técnicas de reproducción asistida para conseguir una mayor eficacia de éstas. Así, por ejemplo, en el caso de piosálpinx por una antigua infección de las trompas, lo que se busca no es la normalización de las trompas sino que se extirpan completamente para que el líquido tóxico de su interior no afecte a la eficacia de la fecundación in vitro.

¿Se puede tratar la causa de la esterilidad?

Como hemos visto en el extenso bloque dedicado al diagnóstico hay muchas posibles causas de esterilidad, pero es poco frecuente que una sola de ellas imposibilite totalmente el embarazo. Lo más común es que sean distintos factores los que afectan cada uno en distinta manera a la fertilidad de la pareja.
Cuando se identifica un problema claro en ocasiones sí es posible un sencillo tratamiento etiológico. Es el caso, por ejemplo, de las alteraciones tiroideas, solucionables con fármacos orales que inhiben la excesiva producción del tiroides, en el caso de un hipertiroidismo, o aportan al organismo la hormona que la glándula no es capaz de producir en el hipotiroidismo. Con ellos se suele conseguir una correcta ovulación y la posibilidad de embarazo. Lo mismo ocurre en los casos de hiperprolactinemia, inhibiendo mediante fármacos la excesiva actividad de ese pequeño grupo de células de la hipófisis que altera el funcionamiento del resto de la glándula impidiendo la ovulación. Si existe una infección crónica en la vagina o el cuello de la matriz de la mujer o, especialmente, en la próstata del varón, un tratamiento antibiótico puede ser la solución. En los casos de ovarios poliquísticos se puede usar un sencillo inductor de la ovulación en pastillas o un fármaco que se utiliza también en el control del azúcar de pacientes diabéticos. El cuerpo lúteo insuficiente tras la ovulación puede tratarse con suplementos de progesterona natural. Los varones con producción de anticuerpos antiespermatozoides pueden beneficiarse de un tratamiento con corticoides y en el síndrome antifosfolípido utilizamos ácido acetilsalicílico a bajas dosis (una aspirina infantil) o heparina para prevenir los abortos de repetición. Los urólogos disponen actualmente de eficaces fármacos para problemas claramente identificables como la falta de erección o la eyaculación precoz.
Con todo, los casos anteriores no son la mayoría y cuando no es identificable un único agente causal no existe un tratamiento que mejore la fertilidad en general. En los varones en el caso de alteraciones leves del semen es donde más se utilizaron hace décadas distintos tratamientos para mejorar su fertilidad, pero su coste, incomodidad y escasa eficacia los convierten generalmente en una mala alternativa a la inseminación artificial.

¿Qué otras pruebas puedo hacerme si todo ha salido normal?

La lista de procedimientos diagnóstico posibles es enorme, pero sólo algunas de ellas, las que se incluyen en los protocolos diagnósticos, han demostrado su utilidad y una relación entre el resultado de la prueba y la posibilidad de embarazo, ya sea de forma natural como con las distintas técnicas de reproducción asistida. Muchas otras, antiguas, han ido siendo descartadas por demostrar dicha falta de utilidad y muchas otras, novedosas, aún no la han demostrado y no tienen, por tanto, utilidad clínica salvo en casos muy concretos. El realizar más pruebas de las indicadas supone no sólo un mayor coste económico sino una mayor angustia y el riesgo de acabar realizando tratamientos sin utilidad demostrada.
Por tanto deberemos asumir, profesionales y pacientes, que, al menos de momento, seguiremos encontrándonos con numerosas parejas en esta situación y tendremos que afrontar desde ella cual es la mejor opción terapéutica para conseguir el embarazo. Este grupo incluirá, aun no sabiendo la causa, tanto a parejas con esterilidad absoluta con total imposibilidad de conseguir un embarazo de forma natural como a aquellas que se quedarían embarazadas en pocos meses sin tratamiento. Esto ocurre especialmente en mujeres jóvenes que llevan menos de dos años buscando el embarazo, en las que las posibilidades de embarazo natural en los doce meses siguientes es superior a un 50 %. Estos dos parámetros, edad y duración de la esterilidad, serán, pues, los que en mayor medida determinen la conveniencia de seguir esperando un tiempo prudencial o comenzar ya algún tratamiento, así como cual es el tratamiento de entrada más indicado.

¿Se puede encontrar siempre la causa de la esterilidad?

Se denomina EOD o esterilidad de origen desconocido a los casos en los que no se encuentra razón alguna que justifique una situación de esterilidad tras realizar un estudio protocolizado a ambos miembros de la pareja. 
Dado que el diagnóstico de esterilidad no puede darse a priori sino que es una definición estadística y temporal basada en el hecho cierto de que tras un tiempo determinado sigue sin conseguirse un embarazo, algunas de las parejas estudiadas por este motivo tendrán una normalidad absoluta en todas las pruebas realizadas y tendremos que rendirnos a la evidencia de que no somos capaces de encontrar la causa de dicha esterilidad. 
El porcentaje publicado en los distintos estudios es muy variable y depende más de las características de la población estudiada que del centro que realiza el estudio ya que los protocolos diagnósticos suelen ser similares en todos ellos. En conjunto las cifras de parejas con esterilidad de causa desconocida suelen rondar en torno al 18 %, siendo casi el doble en los casos de esterilidad secundaria en los que se tiene ya al menos un hijo previo con la misma pareja. Por supuesto, es desesperadamente mayor que a lo que a nosotros nos gustaría, pero resulta especialmente angustioso para las parejas que después de someterse a un riguroso estudio para saber la causa de su esterilidad se encuentran en la misma situación que al principio, sin saber qué es lo que falla. 
La reacción normal en estas parejas es exigir la realización de más pruebas, de un estudio más completo, que antes o después acabe dando esa respuesta. Sin embargo, pese a lo lógico de tal actitud, es importante no caer el esa tentación y continuar de forma interminable haciendo más y más pruebas. 

¿Para qué sirven las curvas de temperatura basal?

De forma muy concisa, podemos contestar que para nada. Sin embargo, si estás interesada en saber en qué consisten podemos extendernos un poco:
El registro diario de la temperatura basal ha sido durante tiempo un método muy empleado tanto para confirmar la existencia de ovulaciones como para determinar en mujeres con ciclos regulares cual era el periodo de mayor fertilidad. El método se basa en el hecho de que unas horas después de la ovulación, los cambios metabólicos producidos en el cuerpo lúteo del ovario determinan un ligero aumento de la temperatura basal. Dado que en la temperatura corporal influyen multitud de factores y los cambios producidos por la ovulación son muy sutiles, para los objetivos anteriores no sirve tomarse la temperatura en cualquier momento del día y con un termómetro normal. Es necesario ser sumamente meticuloso y utilizar un termómetro especial que tiene un margen de medición de entre 36 y 38 grados y una precisión mayor que los termómetros clínicos o normales utilizados para el diagnóstico de situaciones de fiebre o temperaturas superiores a 38 grados. la medición debe realizarse siempre en el mismo lugar, preferiblemente rectal y siempre nada más despertarse, tras más de doce horas de ayuno y al menos cinco horas de sueño tranquilo. No debe realizarse ninguna actividad previa, ni orinar, ni levantarse, ni fumar, ni sacudir el termómetro -si es de mercurio- ni tan siquiera hablar o emocionarse por motivo alguno.
Si se dibujan en una gráfica las temperaturas tomadas diariamente con esta meticulosidad se podrá apreciar que éstas son ligeramente superiores en la segunda fase del ciclo que en la primera. Sin embargo la necesidad de un escrupuloso seguimiento de las exigencias anteriores, el trastorno diario que esto supone, la incapacidad para predecir la ovulación sino sólo la posibilidad de su confirmación a posteriori -pues la temperatura basal sólo indica el momento de la ovulación cuando ya han pasado los días fértiles- y, sobre todo, posibilidad de obtener la misma información con métodos mucho más cómodos han hecho que las curvas de temperatura basal hayan perdido completamente su utilidad y no se utilicen nunca en el estudio y tratamiento de la esterilidad.

¿qué es un test postcoital?

El TPC o test postcoital es una exploración sencilla que permite confirmar el correcto depósito del semen en la vagina durante el coito y la adecuación del moco cervical periovulatorio para el paso de los espermatozoides desde la vagina a la cavidad endometrial. El primer paso para su realización es una correcta monitorización del ciclo menstrual de la mujer pues la prueba debe realizarse justo antes de la ovulación, que es cuando la composición del moco cervical cambia para permitir el paso de los espermatozoides. El momento adecuado es el día del 'pico de LH' que es lo que detectan los tests comerciales de ovulación mediante la detección de la LH en orina con tiras reactivas y que antecede en uno o dos días a la ovulación. la monitorización también puede realizarse ecográficamente como en los controles de inducción de la ovulación. En el momento adecuado y tras concertar la cita para ese mismo día se deben tener relaciones sexuales completas entre tres y ocho horas antes de acudir a la consulta. En ese momento, tras colocar un espéculo en la vagina se toma una muestra del moco cervical y se coloca dicha muestra en el microscopio. De este modo si vemos un número suficiente de espermatozoides atravesando en línea reacta y con buena movilidad el moco cervical podemos considerar que en éste se han dado los cambios adecuados para que los espermatozoides lleguen al interior del útero y que no es esta la causa de la esterilidad.
Pese a su sencillez, el empleo de esta técnica está en franca decadencia y hace tiempo que no forma parte del estudio básico o sistemático de esterilidad. Fundamentalmente porque aunque el test postcoital muestre una buena calidad del moco cervical, la inseminación intrauterina ha demostrado ampliamente mejores resultados que los coitos programados o la inseminación intravaginal y en el caso de realizar una inseminación intrauterina da igual cual sea la calidad del moco cervical dado que el paso de los espermatozoides a la cavidad intrauterina se realizará a través de la cánula de inseminación sin contacto con el moco.. Por ello actualmente el test postcoital sólo estaría indicado en los casos excepcionales en los que por determinados motivos, poco frecuentes, se opte por los coitos programados o la inseminación intravaginal.

¿Qué es el test de fragmentación ?

La integridad del ADN del espermatozoide que participa en la fertilización del ovocito, es un parámetro muy importante para conseguir un correcto desarrollo embrionario. Este se ve afectado cuando el ADN que porta el espermatozoide, se encuentra fragmentado (las dos hebras de ADN están separadas) . En el caso de los humanos, existe una proporción, considerada habitual, de espermatozoides con ADN fragmentado. Una fracción elevada de este tipo de espermatozoides podría dar lugar a  problemas para la obtención de embriones de calidad y posiblemente para la consecución de embarazo.
Este tipo de estudios sería recomendable en los siguientes casos:
-Problemas de fertilización, embriones de baja calidad y/o fallo repetido de embarazo en técnicas de reproducción asistida.
-Abortos de repetición.
-Varicocele.
-Infecciones genitourinarias.
-Edad del varón > 45 años, tabaquismo, exposición a tóxicos ambientales.
-Exposición del testículo a altas temperaturas, por ejemplo, tras episodio de fiebre alta (> 39ºC) en los últimos 3 meses. 
-Selección de las mejores muestras seminales para criopreservación, antes de vasectomía o de tratamientos oncológicos (quimioterapia y radioterapia).
-Selección de donantes.

¿Qué es el FISH ?

Es una técnica de estudio genético muy reciente, que analiza los cromosomas de los espermatozoides. Con la técnica de FISH (Hibridación in situ), podemos conocer cuantas copias de un cromosoma hay en cada espermatozoide. Así, se puede calcular que porcentaje de espermatozoides está alterado para los cromosomas que se estudian. El resultado de este análisis permite aconsejar a la pareja cual es la técnica de reproducción asistida más adecuada. Un varón con un porcentaje elevado de espermatozoides cromosómicamente alterados, tras fecundar los ovocitos dará lugar a un mayor número de embriones cromosómicamente anormales. En la mayoría de los casos estos embriones o no implantan o dan lugar a un aborto. En estos casos la técnica de reproducción asistida  indicada es el Diagnóstico Genético Preimplantacional. 
Esta técnica se realiza simplemente en una muestra de semen, que se prepara a tal efecto para el estudio genético. Sin embargo, hay que tener presente que los espermatozoides analizados no pueden después utilizarse para realizar una técnica de reproducción asistida. En el caso de recurrir a la ICSI la selección del espermatozoide con el que se habrá de fecundar el óvulo deberá realizarse de una muestra no estudiada con el FISH y en base a los parámetros morfológicos clásicos, sin poder predecir, más que por cálculo probabilístico, si el elegido será portador o no de las alteraciones descritas en el FISH.

¿Se puede seleccionar el mejor espermatozoide para la fecundación?

En la preparación del semen tanto para la inseminación artificial intrauterina como para la fecundación in vitro se seleccionan los espermatozoides mejor preparados, que son los que conforman el REM. En ninguno de los dos casos sabemos cual de estos espermatozoides será el que finalmente fecunde al óvulo.
En el caso de la ICSI o inyección intracitoplasmaria del espermatozoide sí que somos nosotros los que escogemos un espermatozoide concreto para introducirlo directamente en el óvulo. Esta selección se realiza en función de sus características morfológicas como la forma y la movilidad que se relacionan bien con su capacidad fecundante. Estos parámetros, sin embargo, no guardan relación con el riesgo de que el espermatozoide elegido sea portador de alguna alteración cromosómica que imposibilite tras la fecundación el desarrollo del embrión o su implantación o desencadene un aborto precoz. En este sentido algunas parejas se han creado unas falsas expectativas en torno a algunas técnicas novedosas por error de interpretación de lo que ofrecen dichas técnicas. Nos referimos en concreto a la conocida como FISH, una técnica de laboratorio que permite de forma rápida contar el número de algunos cromosomas seleccionados presentes en una célula concreta. Esta técnica, utilizada tanto en el diagnóstico prenatal mediante biopsia de corion o amniocentesis, como en el diagnostico preimplantatorio en el que se estudia un par de células de cada embrión, puede aplicarse también a los espermatozoides. Sin embargo, a diferencia de lo que a veces coloquialmente se cree, el espermatozoide analizado no puede ser posteriormente utilizado para fecundar el óvulo, por lo que no nos permite seleccionar aquel en el que la FISH muestre un número correcto de cromosomas. Por tanto, el FISH nos permitirá un estudio estadístico de la proporción de espermatozoides de una muestra que presenta determinadas cromosomopatías y ello es útil para diagnosticar aquellos casos en los que un número excesivo de estas alteraciones puede ser la causa de la esterilidad o de la existencia de abortos de repetición o incluso plantear que ante una frecuencia excesiva de estas cromosomopatías puede estar indicado un DGP o recurrir a semen de donante.

¿Van a tener que hacerme una biopsia del testículo?

El estudio del varón es muy sencillo y suele limitarse a un par de seminogramas y un análisis de sangre. la biopsia testicular es una técnica sencilla que puede realizarse con anestesia local y que no requiere de ingreso hospitalario, pero lógicamente es más desagradable que la obtención de una muestra para un seminograma. Sin embargo en muy pocos casos es necesaria la realización de la biopsia testicular y suele limitarse a tres indicaciones:
1. En la criptorquidia o testículos no descendidos en el adulto básicamente con el objetivo de descartar degeneraciones malignas que es una de las posibles complicaciones de no haber resuleto quirúrgicamente este problema antes de la pubertad.
2. En la aspermia o falta de eyaculación, cuando no es posible conseguir una muestra del semen con electroestimulación de la próstata o con lavado de la orina en los casos de eyaculación retrógrada.
3. En las azoospermias o casos en los que no se encuentran espermatozoides en el semen. En estos casos el tratamiento y el pronóstico van a depender drásticamente de si no se producen espermatozoides -azoospermia secretora- o si, tras producrlos, éstos no consiguen unirse al semen para salir en la eyaculación -azoospermia secretora-
Aunque una entrevista detallada y una adecuada exploración física y analítica nos pueden hacer sospechar ante cual de las dos causas de azoospermia nos encontramos, sólo la biopsia testicular y el estudio al microscopio del tejido obtenido nos permitirán realizar un diagnóstico de certeza.
Pero la utilidad de la biopsia testicular no es sólo diagnóstica. Desde la aparición de las técnicas de ICSI es posible utilizar los espermatozoides aislados del tejido biopsiado, tanto en azoospermias obstructivas como en buena parte de las secretoras, para fecundar con ellos el ovocito en el laboratorio.

¿Qué es el REM y la capacitación espermática?

Los espermatozoides recién eyaculados no tienen en ese momento capacidad fecundante. Se encuentran inmersos en una secreción formada en la próstata y las vesículas seminales que les sirven de medio protector frente a la acidez de la vagina. mientras que dichas secreciones, que constituyen el semen en sí, se quedan en la vagina, los espermatozoides gracias al movimiento activo de sus colas o flagelos se introducen a través del moco cervical por el cérvix uterino hacia el endometrio y las trompas en busca del óvulo. En este avance, una vez liberados de las secreciones protectoras del semen comienzan el proceso de capacitación espermática que les permite convertirse en espermatozoides fecundantes. Este proceso consiste básicamente en una hiperactivación de su movilidad y en la llamada reacción acrosómica. El acrosoma es una especie de capuchón o gorro de lana que llevan en la cabeza y que en su interior guarda unas enzimas. La reaccion acrosómica consiste en la rotura de dicho capuchón y liberación de las enzimas que son las responsables de permitir que un espermatozoide sea capaz de atravesar la membrana celular del óvulo y penetrar en su interior. 
El proceso que se lleva a cabo en el laboratorio, mediante varias posibles técnicas, para preparar el semen consiste básicamente en un lavado y una 'depuración' tanto de los fluidos seminales como de los espermatozoides peor preparados. De este modo obtenemos una selección de los mejores espermatozoides, que es lo que llamamos REM o Recuperación de Espermatozoides Móviles. La valoración del REM nos permite una mejor aproximación diagnóstica a la capacidad fecundante del semen que el examen en fresco. Aunque no solemos ponernos de acuerdo en la cifra exacta, por debajo de unos valores mínimos de REM la inseminación artificial estaría desaconsejada por la baja tasa de embarazos esperable. Pero además, libres de las secreciones seminales, dejamos a los espermatozoides en disposición de comenzar el proceso de capacitación, tanto si van a ser depositados en el interior del útero mediante una inseminación artificial como si van a ponerse en contacto con el óvulo en el laboratorio en una fecundación in vitro.

¿Puede haber un rechazo del cuerpo a sus propios espermatozoides?

Si. En algunos casos la presencia de un elevado número de espermatozoides muertos o inmóviles se debe a la producción por parte del sistema inmunitario del organismo de anticuerpos contra sus propios espermatozoides. El sistema inmunitario se encarga de reconocer las células propias del organismo y producir defensas frente a aquellas células que reconoce como extrañas. Tanto las espermatogonias como los espermatozoides no son reconocidas como células propias porque desde la fase embrionaria se mantienen aisladas del resto de células del organismo gracias a la llamada barrera hematotesticular. Esta barrera no es más que la especial configuración de las células que recubren los túbulos seminíferos del testículo impidiendo cualquier contacto celular entre el interior y el exterior de los túbulos. Cuando en la edad adulta dicha barrera se rompe, normalmente a causa de una infección, un traumatismo o una cirugía, el sistema inmunitario consigue acceder por vez primera a los espermatozoides y al no reconocerlos como propios crea anticuerpos para defenderse de ellos lo que origina una inflamación del testículo u orquitis autoinmune.
Cuando este atque del sistema inmunitario se produce sobre las espermatogonias el resultado es una disminución en la producción de espermatozoides, mientras que cuando son estos los directamente atacados nos encontraremos en el seminograma una gran cantidad de espermatozoides muertos o inmóviles así como grupos de espermatozoides móviles pegados entre sí. La realización de un MAR test nos permite comprobar en el miscroscopio si la muestra de un seminograma presenta estos tipos de anticuerpos. Esta misma prueba puede realizarse también. Sin embargo ésto no debe confundirnos, porque igual que la fabricación de anticuerpos por parte del hombre contra sus propios espermatozoides es algo poco frecuente pero que puede tenere graves consecuencias en la fertilidad de su semen, el hallazgo de anticuerpos producidos por la mujer frente a los espermatozoides de su pareja es un hecho muy frecuente y observable no sólo en parejas estériles sino también en aquellas sin ningún problema de fertilidad en incluso en mujeres embarazadas, por lo que su papel en la causa de la esterilidad es más que dudoso.

¿Puedo saber con un espermiograma si soy estéril?

Normalmente el diagnóstico del factor masculino no debe basarse en un único espermiograma ya que la producción de espermatozoides puede alterarse por múltiples factores: infecciones, drogas, calor, tabaco, etc.. y puede durar pocas semanas o muchos años. Incluso el recuento puede variar de una semana a otra en un hombre normal. Por tanto, son necesarios al menos dos seminogramas, con separación de entre una semana y tres meses entre ellos, para un diagnóstico fiable. 
 Además, salvo en casos de azoospermia, un resultado anómalo del seminograma no indica que dicho varón sea   estéril y no pueda conseguir un embarazo incluso por medios naturales, pues basta con que un espermatozoide, de   los varios millones que suele aportar cada eyaculación, llegue al óvulo y lo fecunde para que se pueda producir el  embarazo. Por ello, aunque hay unos criterios específicos e internacionales dados por la Organización Mundial de la  Salud que califican al semen de “anormal” y aproximadamente dan una idea de las posibilidades de conseguir un   embarazo, éste no es un criterio exacto; sólo pueden indicar que un hombre, con determinadas características en su semen que permiten calificarlo de patológico, tiene menores posibilidades de conseguir un embarazo en cada  relación o ‘puede’ tardar más tiempo en conseguirlo que otro con un semen que cumpla todos los requisitos para calificarlo como ‘normal’.  
Por ello la utilidad de un espermiograma en un adulto sano antes de buscar un embarazo para valorar su fertilidad es escasa. Sin embargo, es alta cuando buscamos el tratamiento más adecuado en una pareja que ya lleva un tiempo  suficiente buscando el embarazo sin conseguirlo. Sobre todo porque aunque haya factores femeninos también implicados, si observamos una semen anómalo o subfértil podemos inferir que esta baja calidad puede influir en no haber conseguido el embarazo deseado

¿Influye la temperatura en la producción de semen?

En el hombre, como en otros mamíferos, los testículos descienden al escroto durante la vida fetal o poco después del nacimiento. En los animales con escroto, la temperatura de los testículos y el epidídimo es un poco más baja que en el resto del organismo (aproximadamente 2º C menos en el hombre). La razón por la cual se necesita  una temperatura menor para que la espermatogénesis sea eficaz, no se conoce bien, pero se sabe que la temperatura corporal es perjudicial para la producción espermática e incluso para el correcto desarrollo de la glándula durante la pubertad. Por eso es importante la corrección quirúrgica de los testículos no descendidos o criptorquidia en el niño antes de los siete años pues si se demora puede originar esterilidad de adulto.

Respecto al efecto de la temperatura sobre unos testículos correctamente descendidos las dudas son mayores. Al contrario que en la mujer, donde están mejor establecidas las relaciones causa-efecto, en el hombre se manejan muchos argumentos que no se han demostrado científicamente y la influencia de la temperatura es uno de los casos. la lógica hace pensar que un aumento de temperatura local debido a pasar largas horas sentado, como en el caso de oficinistas o camioneros, el llevar ropas muy ajustadas o la presencia de un varicocele pueden influir en una peor producción espermática. Sin embargo, aunque algunos estudios presentan resultados que apuntan en estas direcciones, las evidencias científicas con son ni mucho menos concluyentes para afirmar tales influencias.

Especialmente delicado es el tema del varicocele por las implicaciones quirúrgicas que conlleva. Un varicocele es un conjunto de varices o venas dilatadas en el escroto, alrededor de los testículos que se da en un 10% de los hombres y normalmente no produce molestias. Algunos estudios apoyan la idea de que es un hallazgo más frecuente en los varones de parejas con esterilidad y que esto se deba al aumento local de temperatura que produce el acúmulo de sangre. Sin embargo, la mayoría de los hombres con varicocele tienen una producción de espermatozoides normal y no hay certidumbre de que haya una relación directa entre el varicocele y la infertilidad masculina.

Tampoco hay acuerdo sobre el hecho de que la corrección quirúrgica del varicocele pueda mejorar la fertilidad, lo que no quita que ante la existencia de una esterilidad, con un diagnóstico del varón en situación limite, no se propongan ante la duda los medios adecuados para corregir el problema, siempre y cuando se esté de acuerdo con el grado de afectación y la transcendencia del diagnóstico y tratamiento propuestos.

Por otra parte, la temperatura afecta a la espermatogénesis no solo a nivel del escroto. Las variaciones en temperatura o luz ambiental, la alimentación o el estrés emocional pueden afectar también a la espermatogénesis a través de la acción del hipotálamo, que es el área cerebral que, como en la mujer, controla la actividad gonadal.

¿Cómo se regula la producción de espermatozoides?

En el varón, como en la mujer, son os zonas del cerebro, el hipotálamo y la hipófisis, las que controlan la producción de hormonas por las gónadas y la producción y secreción de los espermatozoides o gametos masculinos. Sin embargo, en el hombre, la producción de espermatozoides se realiza de forma continua, y no cíclica como en la mujer. Cada mes, la mujer sólo desarrolla un óvulo capaz de fertilización, pero el hombre produce diariamente unos 120 millones de nuevos espermatozoides, cada uno con una composición genética única. 
El hipotálamo, situado en el centro del cerebro, libera en forma de pulsos muy precisos la Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que se libera al torrente sanguíneo y llega por esta vía a la hipófisis. La hipófisis o pituitaria es una glándula unida a la base del cerebro que se encuentra alojada en una concavidad de la base del cráneo llamada por su forma “silla turca”. Pese a su pequeño tamaño se encarga de controlar la producción de la mayor parte de hormonas que rigen nuestro organismo.
El lóbulo anterior de la hipófisis o adenohipófisis, tanto en el hombre como en la mujer, responde a las GnRH que le llegan por la sangre con la producción de FSH y LH. La LH estimula la producción por parte de las células intersticiales de grandes cantidades de andrógenos u hormonas masculinas (testosterona principalmente). Estos andrógenos son los responsables de los caracteres sexuales secundarios masculinos (vellos, alopecia, masa muscular, distribución de la grasa corporal, tono de voz,,,) y estimulan, a su vez, la actividad de las células de Sertoli. Así mismo, los niveles hormonales de testosterona regulan la actividad del hipotálamo y la hipófisis para mantener los nieveles hormonales en los límites adecuados. 
Las células de Sertoli responden a la llegada de FSH y de testosterona estimulando la espermatogénesis. A su vez secreta la llamada proteina fijadora de andrógenos que se encarga de mantener unos niveles elevados de andrógenos en la luz de los túbulos seminíferos y la Inhibina cuya función es controlar a nivel de la hipófisis la producción de FSH.