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La menopausia es, por definición, el cese definitivo de las reglas por agotamiento de la reserva folicular del ovario. Supone, por tanto, la imposibilidad absoluta de poder concebir con óvulos propios, ya que éstos no existen al haberse agotado, y la única opción para conseguir un embarazo es recurrir a la donación de ovocitos. Suele darse con más frecuencia entre los 44 y los 56 años, pero el momento en el que tiene lugar es muy variable de unas mujeres a otras, considerándose normal a partir de los 40 años. Consideramos, sólo estadísticamente, como anómalo un cese definitivo de las reglas antes de esa fecha, pues solo le ocurre a una de cada cien mujeres, y es lo que consideramos menopausia precoz, de igual modo que por encima de los sesenta años sería una menopausia tardía.
Por la propia definición, el diagnóstico sólo puede ser retrospectivo y, hasta la muerte, provisional. Sin embargo solemos recurrir a una definición más práctica que considera a una mujer en la menopausia cuando lleva al menos un año completo sin regla, dado que transcurrido ese tiempo la probabilidad de una nueva regla, con o sin ovulación previa, es muy poco frecuente. tan poco frecuente que cualquier sangrado pasado ese año obliga a un estudio detenido para confirmar de si se efectivamente se trata de una regla (y, por tanto, nos habíamos precipitado en el diagnóstico de menopausia) o de una alteración orgánica como un cáncer de endometrio. Por supuesto, existen cambios hormonales detectables en la menopausia que nos permiten apoyar el diagnóstico clínico, pero sólo hasta adelantarlo a los seis meses de retraso. El principal dato analítico que encontramos es la elevación de la FSH, pero dicha elevación aparece mucho antes, antes de la menopausia definitiva, por lo que una FSH elevada sólo nos permite asegurar con ciertas garantías que un retraso menstrual corresponde ya a la menopausia definitiva cuando sus cifras son superiores a 20 mg/ml, la LH superior a 30 ng/ml y dicho retraso es superior a los seis meses. Igualmente sólo podemos aventurar que una mujer va a tener una menopausia precoz cuando su FSH comienza a elevarse ya a los 27 años.
El riesgo de tener una menopausia precoz es, por lo tanto, difícilmente previsible y depende tanto de la cantidad de folículos con la que se nace como de la velocidad con la que se gastan durante la vida fértil. Lo primero depende tanto de la herencia, por lo que el riesgo es mayor si en la familia otras mujeres han tenido también una menopausia precoz, como de ciertas alteraciones cromosómicas diagnosticables con un cariotipo. Lo segundo puede estar relacionado con problemas inmunológicos, infecciones de los ovarios, cirugías previas en ellos o ciertos tratamientos oncólogicos. También sabemos que el fumar adelanta la edad de la menopausia entre uno y dos años así como que no se ve afectada por embarazos previos, el uso de anticonceptivos hormonales o seguir tratamientos de reproducción asistida con inductores de la ovulación, aun cuando la lógica podía hacernos pensar lo contrario.
Aparte de la progesterona, que hay que medirla en la segunda fase del ciclo, otras hormonas, fundamentales en el estudio de esterilidad, sólo son valorables en situación basal del ovario, es decir, entre el segundo y cuarto día del inicio de la menstruación. Es lo que llamamos un 'perfil hormonal basal' y comprende la determinación de FSH, LH, estradiol y, en ocasiones, Inhibina B.
El control principal de la actividad hormonal de los ovarios (o de los testículos en el hombre) lo lleva una zona muy pequeña y concreta del cerebro, de sólo 4 gramos de peso, llamada hipotálamo, encargado también de muchas otras funciones vitales del organismo, tanto del equilibrio interno del organismo (en aspectos como la sed, el hambre, la regulación de la temperatura o el ritmo cardiaco), como de las emociones, los instintos, la motivación o hasta el humor.
El hipotálamo realiza su control de las hormonas sexuales mediante cambios muy sutiles de los pulsos de producción de una hormona, la GnRH (hormona reguladora de las gonadotropinas). Como su nombre indica, la GnRH controla la producción de gonadotropinas (FSH y LH) por parte de la hipófisis. Esta hipófisis, antes llamada glándula pituitaria, se encuentra bajo el cerebro, muy cerca del hipotálamo, alojada en una oquedad de la base del cráneo llamada silla turca. En respuesta a las órdenes del hiptálamo, la hipófisis sintetiza básicamente dos hormonas o gonadotropinas que pasan a la sangre en busca del ovario o el testículo (de ahí su nombre).
Una de las gonadotropinas se llama FSH u hormona estimuladora del folículo, pues ese es su principal función a nivel del ovario, lo que dará lugar a la producción y maduración del óvulo dentro del folículo y la producción de estradiol. En el hombre su misión es estimular la producción de espermatozoides y de testosterona pero se le llama igual porque es la misma molécula.
La otra hormona es la LH u hormona luteinizante y, aunque interviene también, de forma secundaria, en el desarrollo folicular, su principal acción es la desencadenación de la ovulación cuando el hipotálamo considera que el folículo ya está maduro. El estradiol, la progesterona y la Inhibina B producidas en el ovario o la testosterona producida en el testículo serán los principales controles utilizados por el hipotálamo para determinar si tiene que dar a la hipófisis de subir o bajar la producción de FSH o el momento justo de mandar la LH.
En el hombre los niveles de FSH, LH y testosterona, como la producción de espermatozoides, son prácticamente constantes todos los días. En la mujer, sin embargo, los niveles son enormemente variables a lo largo de su ciclo menstrual. Por ello un valor de cualquiera de estas hormonas no nos sirve de nada si no sabemos en qué momento del ciclo ha sido tomado. De hecho, como es sumamente difícil saber en qué momento exacto del ciclo estamos, en el estudio de estas hormonas solemos limitarnos a sus valores basales, es decir, antes de iniciarse el complejo mecanismo hormonal que tiene lugar a lo largo del ciclo menstrual, siendo además cuando menos variaciones hay entre unas mujeres y otras. Por ello sólo nos son útiles los valores de FSH y LH al comienzo del ciclo, entre el segundo y el cuarto día desde el inicio de la menstruación.
El estradiol además de ayudarnos a matizar la información de las gonadotropinas, nos sirve, sobre todo, para comprobar la idoneidad del momento de la extracción, pues valores altos de estradiol, por encima de 50 pg/ml, sólo pueden encontrarse si se está siguiendo un tratamiento hormonal o si el folículo ya ha empezado a crecer y no estamos, por tanto, en una situación basal. Confirmado ésto, los niveles hormonales nos ayudarán a diagnosticar el buen funcionamiento hormonal o si existe una menopausia precoz, un fallo ovárico oculto, unos ovarios poliquísticos o un hipogonadismo hipogonadotrópico.
La utilidad de la determinación de progesterona es al menos dudosa en mujeres con reglas regulares. Una mujer que regla regularmente con una duración de sus ciclos entre 24 y 35 días no precisa de ninguna confirmación sobre sus ovulaciones pues son estas las responsables de dicha regularidad y podemos dar por hecho que efectivamente ovula. Aun así sigue siendo una costumbre bastante extendida seguir solicitando una determinación de progesterona en segunda fase del ciclo de forma rutinaria. Ésto es porque unos valores suficientemente altos de progesterona, superiores a 15 ng/ml, nos confirman y dan mucha tranquilidad sobre el correcto funcionamiento de este aspecto tan importante para la consecución de un embarazo. Sin embargo, unos valores bajos suponen con mucha frecuencia una ansiedad injustificada a la mujer que los suele interpretar equivocadamente que no ovula correctamente y esa es la causa de no conseguir el embarazo. El error en tal interpretación está en que existen muchas otras causas banales de unos niveles bajos en una sola determinación.
Un tema de eterno debate es la importancia en la fertilidad es lo que llamamos 'fase lútea insuficiente', en la que, pese a haber existido ovulación y rotura del folículo, los niveles de progesterona no sobrepasan en ningún momento los 10 ng/ml y la duración de la fase lútea (desde la ovulación hasta el inicio de la siguiente regla) es menor de diez días. Tal situación, poco frecuente, sí puede ser un impedimento para la consecución del embarazo. El diagnóstico no es sencillo pues para comprobar ambos supuestos se precisa un control estricto que garantice la fecha exacta de la ovulación y un análisis seriado de progesterona durante toda la fase lútea. Por ello, y dado que su tratamiento es sumamente sencillo, con un complemento de progesterona natural en esa segunda fase del ciclo, es habitual no insistir en su diagnóstico correcto y recetar a la mínima sospecha dicho suplemento, aun a sabiendas de que en la mayoría de los casos no va a tener eficacia alguna porque no se trata de una 'fase lútea insuficiente'.
Efectivamente unos valores de progesterona por debajo de 3 ng/ml indican que no se ha producido ovulación, pero lo más probable es que se haya hecho la extracción de sangre antes de la ovulación. Lógicamente no tiene sentido medir la progesterona durante la menstruación o en la primera mitad del ciclo. La determinación debe realizarse en torno a los seis o siete días tras la ovulación. Por ello en mujeres con ciclos de 28 días la extracción suele indicarse en el día 20 ó 21 del ciclo. En mujeres con ciclos regulares pero más largos, la fecha de extracción debe posponerse en la misma proporción, calculando que tenga lugar unos 7 u 8 días antes de la siguiente regla. Pero como dicha fecha raramente es absolutamente predecible, los valores de progesterona deben siempre ponerse en relación con la fecha rea de la siguiente regla para valorar si la extracción se ha realizado efectivamente en el momento adecuado. Una mujer que se haga el análisis el día 20º de su ciclo y tenga la rgla el 34º obtendrá en el análisis unos valores bajísimos de progesterona sin que le ocurra nada a su ovulación. la única forma de evitar este error es hacer un seguimiento ecográfico o analítica para confirmar la fecha de la ovulación y programar la extracción a partir de dicha fecha, o bien realizar una análisis seriado cada dos o tres días de la progesterona hasta el momento de la regla.
Otra causa frecuente de valores anormales de progesterona, aun sabiendo con precisión la fecha de su ovulación, es la aparición de lo que denominamos 'síndrome del folículo luteinizado pero no roto' o LUF, que suele acompañarse además de la aparición transitoria de un quiste en el ovario. Aunque el mes en el que se da un LUF no es posible la concepción (ya que el óvulo no llega a salir del ovario) y que la frecuencia con que aparece un LUF en un ciclo determinado es muy variable de unas mujeres a otras y puede estar relacionado con otras alteraciones que sí repercuten en la esterilidad, como la endometriosis, el LUF no se da nunca repetidamente todos los ciclos, por lo que nunca es, per se, causa de esterilidad. En mujeres sin ninguna alteración podemos encontrar un LUF hasta en un 5% de sus ciclos espontáneos, y, de estos, sólo en un 9% de los casos se repite al mes siguiente.
A partir del momento de la ovulación, en el lugar del ovario que ocupaba el óvulo se forma un pequeño órgano transitorio llamado cuerpo lúteo que produce progesterona. esta progesterona es una hormona encargada, fundamentalmente, de la maduración del endometrio en el interior del útero para que permita acoger el óvulo fecundado. Si el organismo detecta que se ha producido el embarazo, el cuerpo lúteo mantendrá la producción de progesterona durante el primer trimestre hasta que la placenta sea capaz de producir las hormonas necesarias para el mantenimiento del embarazo. Por el contrario, si pasados catorce días desde la ovulación, el cuerpo detecta que no se ha producido fecundación o implantación, el cuerpo lúteo cesa la producción de progesterona. Este cese de la producción de progesterona hace que el endometrio se descame y origine ese sangrado periódico que es la menstruación.
Por tanto, la determinación de los niveles sanguíneos de progesterona nos da información sobre dos aspectos relacionados pero distintos. Por un lado, que exista progesterona en sangre nos indica o confirma que ha existido ovulación y se ha originado en consecuencia el cuerpo lúteo en el ovario. Por otro nos permite valorar si los niveles de progesterona que produce el cuerpo lúteo, en caso de ovulación, son suficientes para producir la correcta maduración del endometrio. Otra forma de valorar con mayor fiabilidad ambas circunstancias es el estudio anatomopatológico de una muestra del endometrio obtenida mediante biopsia, pero este procedimiento es menos utilizado porque supone una mayor molestia para la mujer y sus resultados tampoco son definitivos. Además, de lo anterior es fácil deducir que la determinación de progesterona, como la biopsia de endometrio, sólo tienen utilidad cuando se supone que se ha producido ya la ovulación. Su realización durante la menstruación o la primera fase del ciclo no tienen ninguna utilidad pues siempre nos va a dar valores bajos indicativos de que 'todavía' no se ha ovulado.
Una parte específica de la analítica general que se realiza a toda mujer dentro de su estudio básico de esterilidad es la que denominamos 'serología'. En ella indagamos sobre una batería de enfermedades infecciosas que pueden estar relacionadas con su esterilidad o tener transcendencia en caso de embarazo.
La infección por chlamydias puede pasar desapercibida clínicamente pero afectar a las trompas y hacer que estas queden obstruidas.
Las hepatitis B y C y la infección por VIH son enfermedades que también pueden pasar desapercibidas y transmitirse al hijo en el embarazo, por lo que es importante diagnosticarlas o descartarlas antes de la gestación.
La sífilis es otra infección de transmisión sexual que, además, puede ocasionar malformaciones fetales y que tiene un sencillo tratamiento curativo.
La rubeola es un virus cuyo contagio durante el embarazo también puede producir malformaciones fetales y que tiene desde hace tiempo una vacuna eficaz. Aunque todas las mujeres que hoy buscan embarazo deberían haber sido correctamente vacunadas en la infancia, en algunos casos no ha sido así o la vacuna no ha proporcionado la protección adecuada. La serología nos permite confirmar dicha inmunidad o, en caso contrario, proceder a una correcta vacunación antes de embarazarse.
La toxoplasmosis no tiene una vacuna para evitarla, pero es una infección muy habitual, que apenas da sintomas fuera del embarazo y que cuando se pasa deja inmunidad de por vida. Con el análisis podemos saber si ya se ha pasado en algún momento y no se tiene, por tanto, riesgo de padecerla durante el embarazo. En caso contrario, una serie de medidas higiénicas como evitar el contacto con gatos o no tomar carne poco hecha puede disminuir el riesgo de contagio durante el embarazo. Además, sabiendo que no se dispone de inmunidad frente a esta infección se pueden hacer controles serológicos durante el embarazo para detectarla precozmente en caso de infección y realizar un tratamiento que disminuye la posibilidad de afectación del feto.
El análisis de sangre es seguramente la técnica complementaria más utilizada en medicina. Al ser un fluido que llega a todas y cada una de las células del organismo, encargado tanto de aportar a éstas los nutrientes necesarios como de retirar de ellas las sustancias de desecho, además de servir de vía de comunicación entre distintos órganos gracias a las hormonas. Por ello un estudio analítico de una pequeña porción de sangre nos sire para valorar multitud de aspectos del normal funcionamiento del organismo. Además su acceso es sencillo y la extracción no pasa, normalmente, de una simple molestia. Por todo ello el análisis de sangre forma parte rutinaria de casi cualquier estudio de salud.
Una parte del estudio lo constituye lo que suele llamarse 'analítica básica' y nos permite una valoración general del estado de salud general del paciente, por lo que suele coincidir con lo que a nivel de atención primaria se aconseja realizar periódicamente cada cierto tiempo. Esta analítica básica tiene dos grandes grupos: el hemograma y la bioquímica.
El hemograma es el estudio de las células sanguíneas y en ella analizamos número, tamaño, color y otras características de los eritrocitos o glóbulos rojos, encargados del transporte de oxígeno a las células, los leucocitos o glóbulos blancos, dedicados a la defensa frente a las infecciones, y las plaquetas, que se encargan de cortar las hemorragias. De esta forma podemos descartar la existencia de anemia, normalmente por falta de hierro, procesos infecciosos crónicos, alteraciones congénitas de la coagulación, que pueden predisponer tanto a la hemorragia como a una trombosis o embolia, así como algunos cánceres hemáticos. En el estudio bioquímico o de las moléculas de la sangre se suele analizar de rutina la glucosa para valorar el funcionamiento del páncreas, urea y creatinina para el riñón, bilirrubina y transaminasas para conocer la situación del hígado y las grasas (colesterol y triglicéridos) para valorar el riesgo cardiovascular. Ninguna de estas determinaciones suele tener relación con problemas de esterilidad, pero constituyen un examen básico de salud que descarta gran cantidad de enfermedades muy frecuentes, algunas de las cuales pueden pasar inadvertidas y no ser diagnosticadas sin dicho análisis.
Además de diagnosticar ciertas enfermedades, la ecografía nos permite también hacer el seguimiento tanto del ciclo natural como de una estimulación hormonal.
En un ciclo natural tipo, de 28 días, a partir del décimo día del ciclo suele distinguirse ya un folículo dominante en un ovario que, en los momentos previos a la ovulación, un tamaño de unos dos centímetros; el endometrio, por su parte, tiene un aspecto muy característico que llamamos ‘en triple línea’. Tras ésta la ecografía nos permite confirmar que el folículo se ha roto y se ha convertido en un ‘cuerpo lúteo’, cuya producción de progesterona modifica el endometrio y le da un aspecto también característico. De esta forma un seguimiento ecográfico nos permite confirmar el ciclo ha evolucionado correctamente.
En los casos estimulación hormonal este control ecográfico se hace estrictamente necesario y debe ser meticuloso. La razón es porque no hay unas dosis establecidas de antemano, sino que en cada mujer, e incluso en cada ciclo, el ovario responde de distinta manera a unas mismas dosis del fármaco. Un control ecográfico de la respuesta del ovario a la dosis inicial nos permitirá saber si la respuesta es la adecuada o debemos disminuir o aumentar la dosis, así como saber cual es el momento adecuado para realizar el siguiente paso. La primera ecografía se realiza en el segundo o tercer día del ciclo para observar si hay algún folículo o quiste residual del ciclo anterior, dado que de ser así y no saberlo, podemos pensar erróneamente en las ecografías siguientes que es un folículo nuevo desarrollado como respuesta a nuestra estimulación y confundirnos. Por regla general, la siguiente suele hacerse cuatro días después, cuando ya suele apreciarse el crecimiento de los folículos, y a partir de ahí las ecografías se hacen más frecuentes, a días alternos y al final diarias. De todos modos sólo la situación del ovario en cada momento nos permite saber cuando es el momento adecuado de hacer la siguiente ecografía, por lo que no es posible de antemano saber en cada ciclo cuantas ecografías se van a realizar ni cuando.
Los pólipos son crecimientos localizados, como “verrugas”, del endometrio, que es el tejido que reviste la matriz por dentro. Suelen ser de pequeño tamaño y no suelen dar ningún síntoma; si acaso pueden ser responsables de un aumento en la intensidad del sangrado en las reglas o de aparición de sangrado entre ellas. El diagnóstico se sospecha fácilmente con la ecografía vaginal, si bien es conveniente realizarla en la primera mitad del ciclo, ya que en la segunda los cambios fisiológicos del endometrio suelen ocultarlo. También puede sospecharse al realizar una histerosalpingografía, pues el contraste radiológico lo rodeará y dará lugar a lo que se llama un “defecto de replección”.
Sin embargo, resulta difícil con la ecografía, o con la histerosalpingografía, diferenciar un pólipo endometrial de un mioma submucoso pediculado. Así, cuando se establece la sospecha se recomienda realizar una histeroscopia que además de confirmar el diagnóstico permite extirpar el pólipo.
El pólipo endometrial es excepcional que malignice y, salvo si alcanza gran tamaño, no influye en las posibilidades de embarazarse ni en el riesgo de abortos. Sin embargo, su extirpación es tan sencilla que aun así, e incluso en los que no dan síntomas, sigue siendo recomendable extirparlo mediante histeroscopia.
