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Si; es la técnica diagnóstica de elección cuando se sospecha un síndrome de Asherman producido por la existencia de adherencias o sinequias intrauterinas. Estas sinequias son zonas donde se han adherido las paredes opuestas de la cavidad uterina y esto se produce por la desaparición en dichas zonas del endometrio, la capa de recubre la cavidad en toda su superficie. Esta desaparición tiene lugar por infecciones o, sobre todo, a consecuencia de un legrado por un aborto o una hemorragia después de un parto, dando lugar a heridas que hacen que se pongan en contacto las capas musculares más profundas. Las sinequias disminuyen la superficie de endometrio e impiden la distensión uterina en caso de embarazo. Si son amplias o están muy cerca del cuello del útero pueden incluso impedir la salida de sangre en el momento de la menstruación.
La misma histeroscopia que diagnostica el problema puede normalmente solucionarlo. En ocasiones, cuando las adherencias son débiles o escasas, la misma distensión de la cavidad uterina con el líquido o el gas que insuflamos puede estirar estas adherencias y hacer que se rompan solas. Cuando son más firmes el bisturí eléctrico nos permite seccionarlas y permitir así una distensión normal de la cavidad uterina y la solución del problema. En algunas ocasiones la herida que dejamos al seccionar las adherencias puede volver de nuevo a cicatrizar uniendo ambas caras con lo que se repetirá el problema y obligará a una nueva intervención. Para evitarlo, aunque no hay suficientes evidencias que confirmen su utilidad, se suele recurrir a colocar inmediatamente un DIU y/o administrar estrógenos durante un tiempo. Con el DIU lo que pretendemos es que al haber un objeto dentro de la cavidad no permita que se toquen las caras opuestas mientras cicatrizan las heridas que han quedado tras la intervención y con los estrógenos que el endometrio crezca lo más rápido posible de forma que haga una especie de almohadillado entre ambas caras.
La histeroscopia es eficaz para resolver el sindrome de Asherman y reestablecer las menstruaciones normales en un 70-90 % de los casos y permite un embarazo espontáneo y parto a término posterior entre el 25 y el 70 % de los casos, dependiendo de la gravedad de las adherencias iniciales.
Los miomas son tumores benignos que surgen del tejido muscular que conforma el útero. Suelen diagnosticarse mediante ecografía. Tanto la necesidad de quitarlos como la facilidad de hacerlo dependen del tamaño del mioma, pero sobre todo de su localización. Los miomas subserosos son los que crecen hacia fuera del útero, a modo de verruga. Normalmente no suele ser necesario extirparlos, aunque la cirugía no suele ser muy difícil, pudiéndose hacer incluso por laparoscopia. Los miomas intramurales crecen en el interior de la capa muscular y solo dan problemas cuando adquieren un tamaño importante. Ninguno de estos dos tipos puede verse en la histeroscopia.
A diferencia de los anteriores, los miomas submucosos, aunque sean pequeños, suelen dar problemas de sangrados como los pólipos endometriales. Como suelen ser más grandes que los pólipos, el porcentaje de superficie de la cavidad endometrial ocupada por el mioma es también mayor, y si el embrión a la hora de buscar un lugar para la implantación y 'echar raices' en el útero, cae sobre la superficie del mioma, el aporte de sangre que le llegará no es el más apropiado y puede no implantarse, perdiéndose, por tanto, con la regla. Por ello los miomas submucosos sí suelen relacionarse con problemas de infertilidad y suele aconsejase su exéresis aun cuando no den problemas de sangrado. Esta dificiultad depende del tamaño, pero sobre todo de lo que asomen en la cavidad; por eso la clasificación de los miomas submucosos se hace en función de esta característica. Un mioma tipo I es aquel que asoma completamente en la cavidad uterina y está, por tanto, pediculado; a nivel clínico se comporta prácticamente como si fuese un pólipo endometrial. En los miomas submucosos tipo III, por el contrario, sólo una pequeña parte del mioma asoma en la cavidad, estando la mayor parte en el interior de la capa muscular del útero; algo así como un iceberg. El tipo II, lógicamente, corresponde a la situación intermedia entre los dos anteriores. Los miomas submucosos suelen requerir siempre para su exéresis de una histeroscopia quirúrgica. Los muy grandes y/o tipo III pueden precisar ncluso de varias sesiones para extirparlo completamente.
Los pólipos endometriales son pequeñas verrugas pediculadas que aparecen en la superficie del endometrio, en el interior de la cavidad uterina. Su tamaño suele ser pequeño pero puede variar mucho, entre 5 y 35 milímetros, y suelen ser bastante sintomáticos. Los pólipos suelen ocasionar sangrados irregulares, tanto manchados entre reglas, normalmente unos días antes del inicio de la menstruación o durante la ovulación, como reglas más abundantes.
Habitualmente pueden verse en una ecografía vaginal. Pero para poder ver incluso los más pequeños es importante realizar dicha ecografía en determinada fase del ciclo menstrual. Los días inmediatamente previos a la ovulación son los mejores porque el endometrio tiene en la ecografía un aspecto oscuro sobre el que resalta muy bien el tono claro de los pólipos. Sin embargo, en la fase secretora, entre la ovulación y la menstruación, el endometrio va progresivamente tomando el mismo tono claro que tienen los pólipos. Por ello, en esta fase incluso un pólipo de buen tamaño puede pasar desapercibido en la ecografía.
Aunque puede surgir un cáncer en la superficie de un pólipo endometrial, el riesgo no es mayor que el que tiene cualquier otra zona del endometrio.
Al ser tan pequeños no suelen interferir en la implantación embrionaria y no suelen ser causa de esterilidad ni de abortos precoces. Sin embargo como suelen dar síntomas con mucha frecuencia y son tan fáciles de quitar, lo habitual cuando se diagnostica un pólipo es quitarlo sin esperar a que se haga más grande. Debido a su pequeño tamaño y a que se desprenden con facilidad suelen ser muy fáciles de extirpar y normalmente es suficiente una histeroscopia diagnóstica para confirmar el hallazgo y extirparlo en el mismo momento.
Un histeroscopio es básicamente un endoscopio adaptado a estudiar el interior de la cavidad uterina. Un endoscopio consiste sencillamente en un tubo que lleva en su interior una fuente de luz y una cámara para poder ver en un monitor externo el interior de la cavidad donde se introduzca el extremo del endoscopio. Los endoscopios están ampliamente utilizados en cualquier campo de la medicina: gastroscopio para estudiar el estómago, colonoscopio para el intestino, broncoscopio para los pulmones, etc.
El histeroscopio se introduce por el cuello del útero, que es el orificio que comunica la vagina con la cavidad uterina y por donde entran los espermatozoides o sale la sangre menstrual. Por lo tanto no es necesario hacer ninguna incisión ni dar puntos. La molestia de la prueba se debe a que para pasar el tubo hay que dilatar ese orificio y dependerá sobre todo del tamaño del tubo. Cuando solamente necsitamos mirar en el interior del útero para hacer un diagnóstico o necesitamos introducir material muy pequeño es suficiente con un histeroscopio tan pequeño que no precisa abrir el cuello de la matriz más allá de lo que suele hacerlo cuando se tiene la regla. Es lo que llamamos histeroscopia diagnóstica.
En otros casos, sin embargo, necesitamos introducir un instrumento mayor que lleva incorporado un bisturí eléctrico con forma de asa y que llamamos resector, o bien necesitamos sacar piezas más grandes del interior de la matriz. Por uno u otro motivo necesitamos un tubo de mayor diámetro y, por tanto, dilatar más el orificio del cuello, y ésto hace que duela más. En estos casos, que llamamos histeroscopia quirúrgica, es necesario realizar la dilatación del orificio cervical.
El ovocito va a llegar al útero y va a ser fecundado por el camino sólo en una de las dos trompas, con lo que realmente da igual la situación en la que se encuentre la otra. Pero en el caso de que sólo haya una trompa en óptimas condiciones y la otra esté funcionalmente dañada, obstruida o no exista, sólo los óvulos producidos en el ovario del mismo lado que la trompa sna tendrán posibilidades de ser fecundados y llegar al útero. Como en condiciones normales sólo se suele producir un ovocto en cada ovulación, hay un cincuenta por ciento de posibilidades de que esta ovulación tenga lugar en el ovario adecuado. No es cierta la idea frecuente de que los ovarios se alternan mes a mes en la ovulación, con lo cual pueden darse varias ovulaciones seguidas en el ovario acertado, pero del mismo modo puede darse la misma situación en el ovario equivocado, el que tiene su trompa dañada. Todo esto hace que las probabilidades de embarazo cada mes sean estadísticamente la mitad que si ambas trompas estuvieran sanas, lo que supone un mayor tiempo en conseguir el embarazo. Pero si damos un plazo de tiempo suficiente las posibilidades de embarazo acaban siendo las mismas que si no estuviese la trompa dañada. Lo que sí aumenta es el riesgo de embarazo ectópico o extrauterino en la trompa afectada si su obstrucción no es total y se produce la fecundación sin que consiga el embrión terminar su camino hasta el útero.
En el caso de inducción de la ovulación para realizar una inseminación artificial es fundamental tener en cuenta qué trompa es la dañada pues sólo los ovocitos generados por el otro ovario tendrán posibilidades de conseguir un embarazo y en él debemos centrar nuestros objetivos, olvidándonos de la respuesta del ovario situado junto a la trompa inoperante.
En el caso de la fecundación in vitro nos da lo mismo que una o las dos trompas estén obstruidas u incluso ausentes pues obtenemos los ovocitos directamente del ovario para trasferirlos, una vez fecundados, a través del orificio del cuello uterino, con lo que en ningún momento tienen la necesidad de transitar a través de las trompas.
Efectivamente. Y esto uede deberse a dos tipos de alteraciones distintas.
Por un lado, la existencia de adherencias en el área pélvica, debidas a endometriosis, infecciones o cirugía previa, pueden distorsionar la forma y la situación de las trompas, de modo que su extremo se aleje de la posición del ovario. Las fimbrias o prolongaciones del extremo de la trompa se sitúan en el momento de la ovulación en contigüidad con la zona del ovario donde se produce la rotura del folículo y tiene lugar la salida del óvulo. Si éste óvulo al salir del folículo no encuentra dichas fimbrias no podrá ingresar en el interior de las trompas y caerá a la cavidad abdominal donde será reabsorbido sin posibilidad de ser fecundado.
Por otro lado, el interior de la trompa no es un mero tubo pasivo, sino que las células que recubren toda la superficie de su luz se encargan de manera activa de la nutrición del óvulo, antes y después de su fecundación, así como de su transporte desde las fimbrias hasta la cavidad uterina. Este transporte lo realizan mediante el movimiento sincronizado de multitud de cilios o diminutos pelillos que recubren como un terciopelo toda su superficie interior. La existencia de una infección crónica puede no llegar a ocluir la trompa pero sí haber dañado esta fina envoltura celular e impedir el normal funcionamiento de su función de nutrición y transporte del ovocito y el embrión. Este daño puede ser responsable tanto de la imposibilidad de embarazo como de que, en caso de producirse, el huevo fecundado no llegue al endometrio y anide en la mucosa de la trompa, lo que daría lugar a un embarazo ectópico o extrauterino.
Ambas situaciones, especialmente la segunda, son difíciles de valorar con las imágenes que nos proporciona la histerosalpingografía.
A comienzos de los años 80 se publicó una serie de estudios epidemiológicos que demostraban un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica o salpingitis en las mujeres que llevaban un DIU frente a las que usaban otros métodos anticonceptivos como los hormonales o de barrera. Se creó entonces entre la opinión pública e incluso entre los mismos ginecólogos, especialmente en Estados Unidos, la idea de una asociación entre el antecedente de uso del DIU y una mayor incidencia de problemas de esterilidad debido a salpingitis crónicas.
Los resultados de estos estudios respondían, sin embargo, a un tipo de DIU muy concreto como fue el llamado ‘escudo de Dalkon’. Este modelo de DIU se comercializó en Estados Unidos en 1970 y se promocionó especialmente en mujeres sin hijos en quienes la inserción de los modelos anteriores era más dificultosa. Este mercado potencial incluía mujeres con mayor número de parejas sexuales y coincidió con una serie de cambios sociales (la época ‘hippie’ y del ‘amor libre’) que indujo una epidemia de infecciones de transmisión sexual. El escudo de Dalkon tenía además un defecto fatal de fabricación como fue incluir un hilo multifilamentoso para su extracción, cuya estructura facilitaba el ascenso de los gérmenes de la vagina a la cavidad uterina. El resultado fue efectivamente una epidemia de enfermedades inflamatorias pélvicas y de obstrucciones tubáricas y este modelo fue retirado del mercado en los años ochenta.
Los DIUs actuales de cobre, con hilo monofilamento, no suponen una protección frente a las infecciones como los anticonceptivos hormonales y, especialmente, el preservativo. Por ello no son el método más adecuado para mujeres con varias parejas sexuales. Pero tampoco suponen ningún factor de riesgo adicional, especialmente en mujeres con sólo una pareja sexual, frente a no haber usado ningún método anticonceptivo con anterioridad.
La alteración obstructiva de las trompas es un problema muy frecuente, que podemos encontrar en aproximadamente un tercio de las mujeres que consultan por esterilidad. La principal causa de estas alteraciones de las trompas son las infecciones del interior de la trompa, también llamadas salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria (E.P.I.). Se trata normalmente procesos subagudos y crónicos con escasa sintomatología que puede pasar desapercibida mientras que va dañando los tejidos durante años. En otro tiempo la infección que con más fecuencia dañaba la estructura de las trompas era la tuberculosis. Actualmente la tuberculosis crónica es poco frecuente y los gérmenes implicados son otros. En ocasiones bacterias contraidas por transmisión sexual como Neisseria gonerreae, Chlamydia, Mycoplasma o Ureaplasma, pero en otros casos gérmenes que normalmente se encuentran en situaciones normales en el propio organismo.
El segundo lugar en frecuencia lo ocupa la endometriosis. Aunque no suele afectar la luz de la trompa, las adherencias ocasionadas por las lesiones endometriósicas pueden alcanzar la superficie externa de las trompas y alterar su anatomía o constreñirla cerrando su luz.
Como tercera causa tenemos la existencia de una cirugía previa que haya afectado tales estructuras. Por supuesto, la más común es la esterilización voluntaria o ligadura de trompas cuyo objetivo es precisamente la oclusión de la luz tubárica para impedir el paso de los espermatozoides. Pero este resultado puede ocurrir también como complicación de otro tipo de cirugías, ya sea ginecológica como la exéresis de miomas, adherencias o quistes de ovarios, o, más raramente, de otros órganos cercanos.
Aunque poco frecuentes, existen casos en los que el problema es congénito o de nacimiento, pudiendo consistir en un desarrollo anómalo de las trompas o incluso en su ausencia total.
La histerosalpingografía explora la integridad anatómica del interior de dos estructuras contiguas e imprescindibles ambas para la función reproductiva, pero que se ven afectadas por alteraciones distintas.
La histerografía nos informa de la configuración de la cavidad uterina. Al ser un órgano formado principalmente por tejido muscular, el útero no puede verse con los rayos X dado que su densidad radiológica es similar a los órganos que lo rodean. Al introducir un contraste radioopaco en su interior hacemos como cuando colocamos escayola en un molde látex. En vez de retirar el molde para ver la forma de su interior en el aspecto que ha adoptado la escayola al fraguar, en este caso lo que hacemos es ver mediante rayos X la forma que adopta el contraste en el interior de la cavidad uterina correspondiéndose exactamente con la forma de ésta. La información que obtenemos así es muy variada. Por un lado vemos la posición y el grado de flexión y lateralización del útero. También el tamaño y forma de la cavidad que puede estar aumentada o deformada por la existencia de grandes miomas intramurales. Todos estos datos son fácilmente valorables en la ecografía y la histerografía sólo aporta un complemento gráfico menor. Más importante es la valoración de la existencia de espacios en la cavidad endometrial que no se rellenan con el contraste y que pueden corresponder a miomas submucosos, a pólipos endometriales o a sinequias, aunque la eficacia diagnóstica en estos problemas suele ser menor que la histeroscopia. Algo similar ocurre con la valoración de malformaciones anatómicas como el útero doble o tabicado.
Por ello la principal importancia de la prueba es la salpingografía o valoración de las trompas, ya que la información que nos proporciona sólo es equiparable a la que nos brinda la laparoscopia, que es una técnica más agresiva y que precisa de ser realizada en quirófano con anestesia general. De una forma más sencilla la histerosalpingografía nos permite valorar el aspecto, ubicación y longitud de las trompas y, muy especialmente, su permeabilidad. La introducir el contraste, éste pasa del útero a las trompas y podemos ver si recorre toda su longitud y si finalmente cae por su extremo a la cavidad abdominal, o si, por el contrario, su paso se ve detenido en algún punto de una o ambas trompas. También nos permite valorar si su luz es estrecha en todo su recorrido, como ocurre si la trompa está sana, o si, además de la obstrucción, existe una dilatación de su diámetro o hidrosálpinx pues en tal caso se acumularía el contrase en dicha dilatación. Finalmente, la difusión del contraste en la cavidad pélvica tras salir de las trompas, si estas son permeables, también nos da información pues puede ser normal o libre, con un aspecto típico en “hojas de cebolla”, o dar la sensación de que se encapsula, lo que nos haría sospechar la existencia de adherencias pélvicas.
Por toda esta información, la histerosalpingografía se considera en todos los centros una prueba imprescindible en el estudio básico de esterilidad, salvo que por algún motivo esté indicada previamente la necesidad de realizar una histeroscopia y una laparoscopia, en cuyo caso la información aportada por ambas podría hacer innecsaria la realización de la histerosalpingografía.
